Neste folheto:
1. O que é Visipaque e para que é utilizado
2. Antes de utilizar Visipaque
3. Como utilizar Visipaque
4. Efeitos secundários possíveis
5. Como conservar Visipaque
6. Outras informações
FOLHETO INFORMATIVO: INFORMAÇÃO PARA O UTILIZADOR
Visipaque 550 mg/ml, solução injectável
Visipaque 652 mg I/ml, solução injectável
Iodixanol
Leia atentamente este folheto antes de utilizar este medicamento.
Conserve este folheto. Pode ter necessidade de o reler.
Caso ainda tenha dúvidas, fale com o seu médico.
Este medicamento foi receitado para si. Não deve dá-lo a outros; o medicamento podeser-lhes prejudicial mesmo que apresentem os mesmos sintomas.
Se algum dos efeitos secundários se agravar ou se detectar quaisquer efeitossecundários não mencionados neste folheto, informe o seu médico.
Neste folheto:
1. O QUE É VISIPAQUE E PARA QUE É UTILIZADO
Este medicamento é apenas para uso em diagnóstico.
O Iodixanol é um meio de contraste radiológico não iónico, dimérico, hexaiodado esolúvel na água.
Meio de contraste radiológico para cardioangiografia, angiografia cerebral
(convencional e Angiografia arterial por Subtracção Digital – ASD i.a), arteriografiaperiférica (convencional e ASD i.a), angiografia abdominal (ASD i.a.), urografia,venografia e TC (tomografia axial computorizada – TAC). Mielografia lombar, cervicale torácica, Artrografia, colangiopancreatografia retrograda endoscópica (ERCP) ehisterosalpingografia (HSG) e estudos do trato gastrointestinal.
O Visipaque pode ser utilizado em todos os grupos etários, com as devidas precauções,especialmente nos mais jovens e nos idosos.
Nos doentes com insuficiência hepática ou renal devem ser tomadas precauçõesespeciais devido ao atraso significativo da depuração do meio de contraste (ver
Interacções medicamentosas e outras)
2. ANTES DE UTILIZAR VISIPAQUE
Não utilize Visipaque
– se tem alergia (hipersensibilidade) ao Iodixanol ou a qualquer outro componente de
Visipaque.
– se tem Tirotoxicose declarada.
Tome especial cuidado com Visipaque:
Precauções especiais de utilização de meios de contraste não iónicos em geral:
Uma história clínica de alergia, asma ou reacções adversas aos meios de contrasteiodados, indica a necessidade de cuidados especiais. A pré-medicação comcorticosteróides ou com antagonistas dos receptores de histamina H1 e H2 pode serconsiderada nestes casos.
O risco de reacções graves relacionadas com o uso de Visipaque é considerado mínimo.
No entanto, os meios de contraste iodados podem provocar reacções anafilácticas ououtras manifestações de hipersensibilidade. Assim, o decorrer da acção deve serplaneado com antecedência, com os fármacos necessários e equipamento disponível,para um tratamento imediato, caso ocorra uma reacção grave. Durante todo oprocedimento com raios-x, é sempre recomendável a existência de um micro-cateterpara acesso endovenoso rápido.
Os meios de contraste não iónicos possuem um menor efeito sobre a coagulação "invitro" que os meios de contraste iónicos. Quando se realizam procedimentos decateterização vascular, é necessário prestar uma meticulosa atenção à técnicaangiográfica, assim como lavar frequentemente o cateter (por exemplo, com umasolução salina heparinisada), para desta forma minimizar o risco de trombose ouembolia relacionadas com o procedimento.
Deve ser assegurada uma hidratação adequada antes e depois da administração do meiode contraste. Isto aplica-se especialmente aos doentes com mieloma múltiplo, diabetesmellitus, disfunção renal, assim como em crianças em idade pré-escolar (1 a 5 anos),crianças em idade escolar e idosos. Os lactentes (idade < 1 ano) e especialmente osrecém-nascidos, são mais susceptíveis a perturbações electrolíticas e alteraçõeshemodinâmicas.
Deve ter-se também cuidado especial com os pacientes com doença cardíaca grave ehipertensão pulmonar, uma vez que, estes podem desenvolver alteraçõeshemodinâmicas ou arritmias.
Os doentes com patologia cerebral aguda, tumores ou história de epilepsia têm maiorpropensão à apoplexia e merecem um cuidado especial. Os alcoólicos etoxicodependentes têm igualmente um maior risco de apoplexia e reacçõesneurológicas.
Para prevenir o aparecimento de insuficiência renal aguda após a administração do meiode contraste, deve ter-se cuidados especiais nos pacientes com insuficiência renal pré-
existente e diabetes mellitus, uma vez que são considerados doentes de risco. Osdoentes com paraproteinémias (mielomatoses e macroglobulinémia de Waldenström)são considerados igualmente de risco.
Antes do tratamento com Visipaque
As medidas preventivas incluem:
– Identificação dos doentes de alto risco
– Garantir uma hidratação adequada. Se necessário manter uma perfusão I.V. desde oinício do procedimento até que o meio de contraste seja eliminado pelos rins.
– Evitar o esforço adicional sobre os rins sob a forma de fármacos nefrotóxicos, agentescolecistográficos orais, bloqueio temporário (clampping) arterial, angioplastia arterialrenal ou grande cirurgia, até o meio de contraste estar eliminado.
– Após finalização do exame, a sua repetição com meio de contraste só deve serefectuada quando a função renal voltar aos níveis de pré-exame.
De forma a prevenir a acidose láctica, o nível sérico da creatinina deverá ser avaliadonos doentes diabéticos tratados com metformina, antes da administração intravenosa ouintra-arterial de meios de contraste iodados. Se a creatinina sérica/função renal fornormal, a administração de metformina deverá ser interrompida aquando daadministração do meio de contraste e ser restabelecida somente após 48 horas ouquando a função renal/ creatinina sérica volte aos valores normais. Se a creatininasérica/função renal for anormal, a metformina deverá ser interrompida e o exame commeio de contraste retardado por 48 horas. A administração de metformina só deverá serretomada quando a função renal/ creatinina sérica estabilizar. Em situações deemergência quando a função renal esteja alterada ou seja desconhecida, os clínicosdeverão avaliar o risco/ beneficio de um exame com meio de contraste, e deverão sertomadas as seguintes precauções: A administração de metformina deverá serimediatamente interrompida, o doente deverá ser hidratado, a função renal monitorizadae observação dos sintomas da acidose láctica.
São necessários cuidados particulares em doentes com perturbações graves das funçõeshepática e renal, porque estes podem apresentar atraso significativo na depuração domeio de contraste. Os doentes em hemodiálise podem receber meio de contraste paraestudos radiológicos. Não é necessário uma relação de tempo entre a hora da injecçãodo meio de contraste e a sessão de hemodiálise.
A administração de meios de contraste iodados pode agravar os sintomas de miasteniagrave. Aos doentes com feocromocitoma, sujeitos a procedimentos intervencionais commeios de contraste iodados, devem ser administrados alfa-bloqueadores comoprofilácticos, para prevenir a ocorrência de crises hipertensivas. Devem ser exercidoscuidados especiais em doentes com hipertiroidismo. Doentes com bócio multinodularpodem correr o risco de desenvolver hipertiroidismo após injecção de meios decontraste iodados. Deve ser igualmente considerada a possibilidade de ocorrência dehipotiroidismo transitório em crianças prematuras às quais se administre o meio decontraste.
Não se tem registado extravasão do Visipaque, e é previsível que este produto devido àsua isotonicidade origine menores dor local e edema, do que um meio de contrastehiperosmolar. No caso de extravasão, pode ser recomendável a elevação e oarrefecimento do local afectado, como medidas de rotina. A descompressão cirúrgicapode ser necessária nos casos de síndroma de compartimento.
Tempo de observação
Após administração do meio de contraste, o doente deverá ser observado, pelo menos,durante 30 minutos, uma vez que a maioria dos efeitos secundários graves ocorredurante esse período. No entanto, a experiência demonstrou que as reacções dehipersensibilidade podem aparecer várias horas ou dias após a injecção.
Uso intratecal:
A seguir á mielografia o doente deverá ficar deitado com a cabeça e o tórax elevados a
20º durante 1 hora. A seguir o doente poderá deslocar-se cuidadosamente evitandobaixar a cabeça. A cabeça e o tórax deverão ficar elevados durante as 6 horas seguintesse permanecer deitado. Doentes com suspeita de inicio de derrame cerebral deverãoficar em observação durante esse período. Doentes externos nunca deverão ficarcompletamente sozinhos durante as primeiras 24 horas.
Ao utilizar Visipaque com outros medicamentos
Informe o seu médico se estiver a tomar ou tiver tomado recentemente outrosmedicamentos, incluindo medicamentos obtidos sem receita médica.
O uso de meios de contraste iodados pode resultar numa perturbação transitória dafunção renal, o que pode desencadear acidose láctica em diabéticos que estejam a tomar
(metformina). (ver secção 4.4 Advertências e precauções especiais de utilização).
Tem sido associado ao tratamento prévio com interleucina II, um aumento de reacçõestardias (sintomatologia gripal ou reacções cutâneas).
Todos os meios de contraste iodados podem interferir nas provas de estudo da funçãotiroideia, uma vez que a capacidade de fixação de iodo pela tiroide pode ficar reduzidadurante várias semanas.
Altas concentrações do meio de contraste no soro e na urina podem interferir com ostestes laboratoriais de bilirrubina, proteínas ou substâncias inorgânicas (ex.: ferro,cobre, cálcio e fosfato). Assim, estas substâncias não devem ser doseadas no dia doexame.
Gravidez e aleitamento
Consulte o seu médico antes de tomar qualquer medicamento.
A segurança do Visipaque quanto ao seu uso durante a gravidez nos seres humanos nãofoi ainda estabelecida. A avaliação dos estudos experimentais em animais não indicouefeitos directos ou indirectos na reprodução, no desenvolvimento embrionário ou fetal,na evolução da gestação e no desenvolvimento pré e pós-natal.
No entanto, sempre que possível, devem evitar-se as exposições às radiações durante agravidez, e os benefícios de qualquer exame radiológico, com ou sem meio decontraste, devem ser avaliados cuidadosamente contra os possíveis riscos. Assim, esteproduto não deve ser utilizado durante a gravidez, a menos que o benefício seja superiorao risco e a sua utilização seja considerada essencial pelo médico.
O aleitamento pode ser mantido normalmente mesmo quando a mãe tenha sidosubmetida a um exame radiológico com a utilização de meio de contraste.
O Visipaque apenas induz pequenos efeitos na função renal dos doentes. Em doentesdiabéticos com níveis de creatinina sérica entre 1,3-3,5 mg/dl, a utilização de Visipaquelevou à ocorrência de uma subida da creatinina = 0,5 mg/dl em 3% dos doentes e a umasubida = 1,0 mg/dL em 0% dos doentes. A libertação de enzimas (fosfatase alcalina e
N-acetil- -glucosaminidase) das células tubulares proximais é inferior à produzidaapós injecção de meios de contraste monoméricos não-iónicos, observando-se a mesmatendência ao comparar-se com os meios de contraste diméricos iónicos. O Visipaque ébem tolerado pelo rim.
Condução de veículos e utilização de máquinas
Não é aconselhável conduzir ou utilizar maquinas durante as primeiras 24 horas aseguir a um exame intratecal.
Informações importantes sobre alguns componentes de VISIPAQUE
Substância activa
Dosagem
Concentração por ml
Iodixanol (D.C.I.)
270 mg I/ml
550 mg equiv. 270 mg I
Iodixanol (D.C.I.)
320 mg I/ml
652 mg equiv. 320 mg I
3. COMO UTILIZAR VISIPAQUE
Utilizar Visipaque sempre de acordo com as indicações do médico. Fale com o seumédico se tiver dúvidas.
A dosagem pode variar dependendo do tipo de exame, da idade, do peso, do rendimentocardíaco, do estado geral do doente e da técnica utilizada. Normalmente, é usada amesma concentração e volume aproximados de iodo que se utilizam com outros meiosde contraste radiológico iodados utilizados actualmente, embora tenha sido igualmenteobtida informação diagnóstica adequada em diversos estudos realizados com o
Iodixanol injectável com concentração inferior de iodo.
Deve assegurar-se uma hidratação adequada antes e depois da administração, tal comose faz com outros meios de contraste.
O Visipaque é para administração intravenosa, intra-arterial, intratecal e nas cavidadescorporais.
As dosagens seguintes podem servir como guia. As doses indicadas para uso intra-
arterial são para administração de injecção única, a qual pode ser repetida se necessário.
Indicação/Investigação
Concentração Volume
Uso intra-arterial:
Arteriografias
Cerebral selectiva
270/320 (1) mg I/ml
5 – 10 ml por injecção
Cerebral selectiva ASD i.a
150 mg I/ml
5 – 10 ml por injecção
Aortografia
270/320 mg I/ml
40 – 60 ml por injecção
Periférica
270/320 mg I/ml
30 – 60 ml por injecção
Periférica ASD i.a.
150 mg I/ml
30 – 60 ml por injecção
Visceral selectiva ASD i.a
270 mg I/ml
10 – 40 ml por injecção
Cardioangiografia,
adultos
Injecção no ventrículo
320 mg I/ml
30 ? 60 ml por injecção
esquerdo e na aorta.
Arteriografia coronária
320 mg I/ml
4 – 8 ml por injecção
selectiva.
Crianças
270 / 320 mg I/ml
Dependendo da idade, pe-
so e patologia (dose total
máxima recomendada 10ml/kg)
Uso Intravenoso:
Urografia
Adultos
270/320 mg I/ml
40 – 80 ml (2)
Crianças < 7 kg
270/320 mg I/ml
2-4 ml/kg
Crianças > 7 kg
270/320 mg I/ml
2-3 ml/kg
Todas as doses dependem
da idade, peso e patologia
(máx. 50 ml)
Venografia
270 mg I/ml
50 – 150 ml/perna
TC (tomografia axial
Computorizada )
TC da cabeça, adulto
270/320 mg I/ml
50 – 150 ml
TC do corpo, adulto
270/320 mg I/ml
75 – 150 ml
Crianças, TC da cabeça e Corpo
270/320 mg I/ml
2-3 ml/kg até 50 ml (Em
alguns casos podem ser
administrados volumes até
150 ml).
Indicação/Investigação
Concentração Volume
Uso intratecal
Mielografia lombar e torácica
270 mg I/ml ou
10 ? 12 ml(3)
( injecção lombar )
320 mg I/ml
10 ml(3)
Mielografia cervical
270 mg I/ml ou
10 ?12 ml(3)
( injecção lombar ou cervical )
320 mg I/ml
10 ml(3)
Utilização nas cavidades corporais:
A dosagem deve ser ajustada
individualmente para permitir
uma visualização óptima.
Artrografia
1 ? 15 ml
270 mg I/ml
Colangeopancreatografia
5 ? 20 ml
retrograda endoscópica (CPRE)
150 mg I/ml
A dose recomendada pode ser
excedida várias vezes devido à
injecção no interior do
duodeno (foram estudados
volumes até 140 ml).
Histerosalpingografia (HSG)
5 ? 10 ml
270 mg I/ml
A dose recomendada pode ser
excedida várias vezes devido
ao refluxo no interior da
vagina (foram estudadosvolumes até 40ml)
Estudos gastrointestinais:
Administração oral
320 mg I/ml
80-200 ml
Adultos:
(tem sido estudado)
320 mg I/ml
10-200 ml
Esófago
320 mg I/ml
20-200 ml
Estômago
(tem sido estudado)
150/270/320 mg I7ml
5 ml/Kg p.c. 10-240 ml
Crianças:
(tem sido estudado)
Administração rectal
150/270/320 mg I7ml
30-400 ml (tem sido estudado)
Crianças
(1) Ambas as dosagens estão documentadas, mas recomenda-se a de 270 mg I/ml na maioria dos casos.
(2) 80 ml podem ser excedidos em casos seleccionados
(3) De forma a minimizar as reacções adversas a dose total não deve exceder 3,2 g de
Iodo.
Idosos: Igual à de adultos
Se utilizar mais Visipaque do que deveria
A sobredosagem é improvável em doentes com uma função renal normal. A duração doprocedimento é importante para a tolerabilidade renal a doses elevadas do meio decontraste (T1/2 = 2 horas). No caso de sobredosagem acidental, a perda de água e deelectrólitos deve ser compensada por perfusão. A função renal deve ser monitorizada,pelo menos durante os três dias seguintes. Se for necessário, poder-se-à recorrer ahemodiálise para eliminar o iodixanol do organismo do doente.
Não há antídoto específico.
Caso ainda tenha dúvidas sobre a utilização deste medicamento, fale com o seu médico.
4. EFEITOS SECUNDÁRIOS POSSIVEIS
Como todos os medicamentos, Visipaque pode causar efeitos secundários, no entantoestes não se manifestam em todas as pessoas.
Se algum dos efeitos secundários se agravar ou se detectar quaisquer efeitossecundários não mencionados neste folheto, informe o seu médico.
Seguidamente estão mencionados os possíveis efeitos indesejáveis relacionados com osprocedimentos radiológicos que incluam a utilização de Visipaque
Utilização intravascular:
Os efeitos indesejáveis associados à utilização de meios de contraste iodados sãonormalmente ligeiros a moderados e de natureza transitória, e menos frequentes commeios de contraste não-iónicos do que com iónicos. É extremamente raro haverreacções graves, tais como a morte.
O efeito indesejável mais frequente é uma sensação geral moderada de calor ou frio. Asensação de calor na angiografia periférica é habitual ( Incidência :>1:10 ), enquantoque a dor distal ocorre ocasionalmente ( Incidência < 1:10, mas >1:100).
Dor / desconforto abdominal é muito raro (Incidência < 1:1000) e reacçõesgastrointestinais tais como náuseas ou vómitos são raros (Incidência <1:100, mas >
1:1000 ).
Ocorrem ocasionalmente reacções de hipersensibilidade e normalmente apresentam-secomo sintomas cutâneos ou respiratórios moderados, tais como dispneia, erupção,eritema, urticária, prurido e angioedema. Estes sintomas podem aparecer querimediatamente após a injecção quer alguns dias mais tarde. Podem ocorrer febre ouhipotensão. Foram registadas reacções cutâneas tóxicas graves. Manifestações graves
tais como edema laringeo, broncoespasmo, edema pulmonar e choque anafilático sãomuito raras.
Podem ocorrer reacções anafilácticas independentemente da dose e do modo deadministração. Sintomas moderados de hipersensibilidade podem representar osprimeiros sinais de uma reacção grave. Assim, a administração do meio de contrastedeve ser interrompida imediatamente e, se necessário deve ser utilizada terapêuticaespecífica por via vascular. Os pacientes a utilizar beta-bloqueadores podem apresentarsintomas atípicos de anafilaxia o que pode ser confundido com reacção vagal.
Foram observadas reacções vagais, originando hipotensão e bradicardia, em ocasiõesmuito raras.
Iodismo ou ?parotidite iodada? é uma complicação muito rara associada aos meios decontraste iodados, resultando na tumefacção e fragilidade das glândulas salivares,aproximadamente 10 dias depois do exame.
Um pequeno aumento transitório da S-creatinina é vulgar após a administração dosmeios de contraste iodados, mas normalmente não tem relevância clínica. A falênciarenal é muito rara. Contudo, foram registados alguns casos fatais em grupos de doentesde alto risco.
Pode ocorrer espasmo arterial após injecção nas artérias coronárias, cerebrais ou renais,o qual resulta em isquémia transitória.
São muito raras as reacções neurológicas, no entanto, quando ocorrem podem incluircefaleias, vertigens, apoplexia ou perturbações sensoriais ou motoras transitórias. Emocasiões muito raras, os meios de contraste podem atravessar a barreira hemato-
encefálica resultando numa absorção do meio de contraste pelo cortex cerebral, o qual évisível no exame TC até ao dia seguinte ao exame, sendo algumas vezes associada comestado confusional transitório ou cegueira cortical.
São muito raras as complicações cardíacas, podendo estas incluir arritmias, depressãoou sinais de isquémia. Pode ocorrer hipertensão.
São muito raras as tromboses ou tromboflebites após exames flebográficos. Foramregistados poucos casos de artralgia.
Podem ocorrer sintomas respiratórios severos e sinais (incluindo dispneia e edemapulmunar não-cardiogénico), assim como tosse.
Utilização intratecal:
Os efeitos indesejáveis após uma utilização intratecal podem ser retardados eapresentarem-se algumas horas ou dias depois do exame. A sua frequência é semelhantea uma punção lombar per si.
Dores de cabeça, náuseas, vómitos ou vertigens são frequentes e podem ser atribuídas àperda de pressão no espaço subaracnoideo resultante do derramamento no local dapunção. Nalguns dos doentes pode surgir uma cefaleia grave e que perdura por váriosdias. Uma remoção excessiva do líquido cerebrospinal deve ser evitado de forma aminimizar o abaixamento da pressão.
Pode ocorrer uma dor local ou radicular ligeira.
Tais como com outros meios de contraste iodados não iónicos, foram observadosirritação meníngea que se manifesta por fotofobia e meningismo e uma importante
meningite química. Deverá ser considerada a possibilidade de uma meningiteinfecciosa.
Á semelhança de outros meios de contraste não iónicos podem ocorrer raramentedisfunções cerebrais transitórias. Estas incluem derrame cerebral, perturbação cerebral emotora transitória ou disfunção sensorial. Foram referidas nalguns doentes alterações anível do EEG.
Utilização nas cavidades corporais:
São raras as reacções de hipersensibilidade sistémica.
Colangiopancreatografia retrograda endoscópica (CPRE): É comum a elevação ligeiradas amilase e lipase. Ocasionalmente tem sido observada pancreatite; contudo esta éuma complicação bem conhecida que ocorre com a CPRE. Ocasionalmente ocorremfebre, dor abdominal, náuseas e vómitos.
Histerosalpingografia (HSG): É comum a ocorrência tardia, transitória e ligeira de dorna parte inferior do abdómen. Foram comunicados outros efeitos tardios, tais comodescarga/excudação vaginal, náuseas, vómitos, cefaleias e febre. Estes acontecimentossão todos conhecidos e a sua ocorrência está relacionada possivelmente com o HSG.
Artrografia: Ocasionalmente são descritas sensação de pressão no local daadministração e dor após este procedimento.
Estudos do trato gastrointestinal:
Podem ocorrer ocasionalmente (<1:10, >1:100) reacções gastrointestinais tais comodiarreia, náuseas/vómitos e dor abdominal, e reacções de hipersensibilidade sistémica.
5. COMO CONSERVAR VISIPAQUE
Manter fora do alcance e da vista das crianças.
Não utilize Visipaque após o prazo de validade impresso na embalagem exterior.
O Visipaque deve ser armazenado à temperatura ambiente (inferior a 30º C), ao abrigoda luz e dos raios-X secundários. O produto pode ser armazenado durante 1 mês a 37º
C.
6. OUTRAS INFORMAÇÕES
As soluções aquosas puras de Iodixanol, em todas as concentrações clínicas relevantes,apresentam uma osmolalidade menor que a do sangue e do que as dosagenscorrespondentes aos meios de contraste monoméricos não iónicos. À solução de
iodixanol foram adicionados electrólitos para que o Visipaque seja isotónico com osfluídos orgânicos normais
Grupo farmacoterapêutico: 19. 1. 1 ? Meios de diagnóstico. Meios de contrasteradiológico. Produtos iodados. Código ATC: V08A B09
Qual a composição de Visipaque
A(s) substância(s) activa é o Iodixanol
O(s) outro(s) componente(s) (são)
Trometamol, cloreto de sódio, cloreto de cálcio, edetato de cálcio e sódio, ácidohidroclórico (para ajustamento do pH) e água para injectáveis.
Qual o aspecto de Visipaque e conteúdo da embalagem
– Solução injectável. O Visipaque é fornecido pronto a utilizar, sob a forma de soluçãoaquosa límpida, de tonalidade incolor a ligeiramente amarelada.
Visipaque 270 mg I/ml, frascos de vidro de 50, 75, 100, 200 e 500 ml e embalagens depolipropileno de 10, 20, 50, 75, 100, 200 e 500 ml.
Visipaque 320 mg I/ml, frascos de vidro de 50, 100, 200 e 500 ml e embalagens depolipropileno de 10, 50, 100, 200 e 500 ml.
Titular da Autorização de Introdução no Mercado
Satis, Radioisotopos e Protecções contra Sobretensões Eléctricas, Unipessoal Lda.
Av do forte, nº6-6A Edificio Ramazzotti
2790-072 Carnaxide
Fabricante
GE Healthcare Ireland
IDA Business Park – Carrigtohill County Cork
Irlanda
GE Healthcare A.S.
Nycoveien, 1-2, Nydalen Oslo
Noruega
Nycomed Amersham, S.A.
Ronda de Poniente, 12 – Euronova Tres Cantos – Madrid
Espanha
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