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Neste folheto:

1. O que é Dormicum e para que é utilizado
2. Antes de utilizar Dormicum
3. Como utilizar Dormicum
4. Efeitos secundários possíveis
5. Conservação de Dormicum

DORMICUM 5mg/1 ml

Solução injectável

Leia atentamente este folheto antes de utilizar o medicamento.
Caso tenha dúvidas, consulte o seu médico ou farmacêutico.

Este medicamento foi receitado para si. Não deve dá-lo a outros; o medicamento pode ser-lhes prejudicial mesmo que apresentem os mesmos sintomas.

Cada ml contém 5 mg de midazolam (sob a forma de cloridrato de midazolam)

Uma ampola de 3 ml contém 15 mg de midazolam. Uma ampola de 10 ml contém 50 mg de midazolam.

Os outros ingredientes são: cloreto de sódio, ácido clorídrico, hidróxido de sódio e água para preparações injectáveis.

1. O QUE É DORMICUM E PARA QUE É UTILIZADO

Dormicum pertence ao grupo farmacoterapêutico Ansiolíticos, sedativos e hipnóticos. Está disponível em embalagens de 5 ampolas de 3ml e embalagens de 5 ampolas de10 ml.

Dormicum é um medicamento indutor do sono de acção curta que está indicado:

Em adultos

• Sedação consciente antes e durante procedimentos de diagnóstico ou terapêuticos com ou sem anestesia local

• Anestesia

-Pré-medicação antes da indução da anestesia -Indução da anestesia

-Como componente sedativo em anestesia combinada •Sedação em unidades de cuidados intensivos

Em crianças

• Sedação consciente antes e durante procedimentos de diagnóstico ou terapêuticos com ou sem anestesia local

• Anestesia

-Pré-medicação antes da indução da anestesia •Sedação em unidades de cuidados intensivos

2.ANTES DE UTILIZAR DORMICUM

Não utilize Dormicum:

em caso de alergia (hipersensibilidade) às benzodiazepinas, à substância activa ou a qualquer outro componente de Dormicum solução injectável;

para sedação consciente em doentes com insuficiência respiratória grave ou depressão respiratória aguda.

Tome especial cuidado com Dormicum:

O midazolam só deverá ser utilizado quando existirem condições para a prática de técnicas de reanimação adequadas à idade e tamanho do doente, uma vez que a administração intravenosa de midazolam pode deprimir a contractibilidade do miocárdio e causar apneia. Em ocasiões raras, ocorreram acontecimentos adversos graves do foro cardiorespiratório, incluindo depressão respiratória, apneia, paragem respiratória e/ou paragem cardíaca. Estes incidentes que põem a vida em risco ocorrem com maior probabilidade quando a injecção é administrada com demasiada rapidez ou quando é administrada uma dose elevada. Os doentes pediátricos com idade inferior a 6 meses são particularmente vulneráveis à obstrução das vias aéreas e à hipoventilação, pelo que é essencial uma titulação com pequenos incrementos até obtenção do efeito clínico e uma monitorização cuidadosa da frequência respiratória e da saturação de oxigénio.

Quando o midazolam é utilizado em pré-medicação, é mandatória uma observação adequada do doente após a administração, uma vez que a sensibilidade inter-individual é variável e podem ocorrer sintomas de sobredosagem.

Deve ser tida especial precaução ao administrar-se midazolam em doentes de alto risco:

-adultos com idade superior a 60 anos; -doentes crónicos ou debilitados, por exemplo -doentes com insuficiência respiratória crónica

-doentes com insuficiência renal crónica, insuficiência hepática ou insuficiência cardíaca -doentes pediátricos, particularmente os doentes com instabilidade cardiovascular.

Estes doentes de alto risco requerem doses mais baixas (ver 3. Como utilizar Dormicum) e vigilância constante dos sintomas precoces de alteração das funções vitais.

As benzodiazepinas devem ser utilizadas com extrema precaução em doentes com antecedentes de abuso do álcool ou de drogas.

À semelhança do que acontece com outros fármacos com propriedades depressoras do sistema nervoso central e/ou relaxantes musculares, deve ter-se especial precaução quando da administração de midazolam a doentes com miastenia gravis.

Tolerância

Foi relatada alguma perda de eficácia quando o midazolam foi utilizado para sedação prolongada na Unidade de Cuidados Intensivos (UCI).

Dependência

Quando o midazolam é utilizado para sedação prolongada na UCI, deve ter-se em consideração a possibilidade de desenvolvimento de dependência física. O risco de dependência aumenta com a dose e com a duração do tratamento.

Sintomas de privação

Durante o tratamento prolongado com midazolam na UCI pode desenvolver-se dependência física. Assim, a suspensão abrupta do tratamento far-se-á acompanhar de sintomas de privação. Podem ocorrer os seguintes sintomas: cefaleias, dores musculares, ansiedade, tensão, irrequietude, confusão, irritabilidade, insónia rebound, alterações do humor, alucinações e convulsões. Uma vez que o risco de ocorrência de sintomas de privação é maior após descontinuação abrupta do tratamento, recomenda-se a diminuição gradual da dose.

Amnésia

O midazolam causa amnésia anterógrada (por vezes este efeito é muito desejável, particularmente a amnésia antes e durante a intervenção cirúrgica ou de diagnóstico) cuja duração está directamente relacionada com a dose administrada. A amnésia prolongada pode constituir um problema para doentes em ambulatório, para os quais se prevê alta após a intervenção. Após administração de midazolam por via parentérica, o doente só deverá ter alta do hospital ou do consultório se sair acompanhado.

Reacções paradoxais

Tem sido relatada a ocorrência de reacções paradoxais com o midazolam, tais como agitação, movimentos involuntários (incluindo convulsões tónico-clónicas e tremor muscular), hiperactividade, hostilidade, crises de fúria, agressividade, excitação paroxística e agressão. Estas reacções podem ocorrer com doses elevadas e/ou quando a injecção for administrada rapidamente. A máxima incidência destas reacções foi reportada entre as crianças e os idosos.

Eliminação prolongada do midazolam

A eliminação de midazolam pode ser alterada em doentes que estejam a receber compostos que inibam ou induzam o CYP3A4 (ver Tomar Dormicum com outros medicamentos).

A eliminação do midazolam pode também ser prolongada em doentes com disfunção hepática, baixo débito cardíaco e em recém-nascidos.

Recém-nascidos e prematuros

Devido ao risco aumentado de apneia, aconselha-se extrema precaução quando da sedação de prematuros e lactentes prematuros. É requerida monitorização cuidadosa da frequência respiratória e da saturação de oxigénio. Deve ser evitada a injecção rápida na população neonatal.

Os recém-nascidos apresentam um funcionamento orgânico reduzido ou imaturo e são também vulneráveis aos efeitos respiratórios profundos e/ou prolongados do midazolam.

Foram reportados acontecimentos hemodinâmicos adversos em doentes pediátricos com instabilidade cardiovascular, pelo que a administração intravenosa rápida deve ser evitada nesta população.

Gravidez

Não existem dados suficientes sobre o midazolam que permitam avaliar a segurança da administração durante a gravidez. Estudos realizados no animal não revelam efeitos teratogénicos, mas foi observada fetotoxicidade, tal como acontece com as outras benzodiazepinas. Não existem dados disponíveis sobre a exposição durante os dois primeiros trimestres da gravidez.

Quando se administraram doses elevadas de midazolam no último trimestre de gravidez, durante o parto ou como agente indutor de anestesia para cesariana, registaram-se efeitos adversos maternos e fetais (risco de aspiração para a mãe, irregularidades no ritmo cardíaco fetal, hipotonia, dificuldade de sucção, hipotermia e depressão respiratória no recém-nascido).

Além disso, as crianças cujas mães tenham feito tratamento prolongado com benzodiazepinas durante o período final da gravidez podem desenvolver dependência física e apresentar algum risco de desenvolverem sintomas de privação no período pós-natal. Consequentemente, o midazolam não deve ser utilizado durante a gravidez excepto quando estritamente necessário. É preferível evitar a sua utilização para cesariana.

O risco para o recém-nascido deve ser tido em conta no caso de administração do midazolam em qualquer intervenção cirúrgica próxima do final da gestação.

Aleitamento

O midazolam passa para o leite materno em pequena quantidade. As mães que amamentam devem ser aconselhadas a suspender o aleitamento nas 24 horas seguintes à administração de midazolam.

Condução de veículos e utilização de máquinas

A sedação, a amnésia, a diminuição da concentração e a diminuição da função muscular podem afectar de forma adversa a capacidade de conduzir e utilizar máquinas. Antes da administração de Dormicum, os doentes devem ser avisados de que não podem conduzir nem operar máquinas até completa recuperação. O médico deve decidir em que altura estas actividades podem ser retomadas. Recomenda-se que o doente seja acompanhado no seu regresso a casa após obtenção de alta.

Tomar Dormicum com outros medicamentos

Informe o seu médico ou farmacêutico se estiver a tomar ou tiver tomado recentemente outros medicamentos, incluindo medicamentos obtidos sem receita médica.

O metabolismo do midazolam é quase exclusivamente mediado pelo isoenzima CYP3A4 do citocromo P450 (CYP450). Os inibidores (ver Tome especial cuidado com Dormicum) e os indutores do CYP3A4, mas também outras substâncias activas (ver abaixo), podem ocasionar interacções medicamentosas com o midazolam.

Uma vez que o midazolam sofre um significativo efeito de primeira passagem, o midazolam administrado por via parentérica será, teoricamente, menos afectado pelas interacções metabólicas e as consequências clínicas relevantes serão limitadas.

• Itraconazol, fluconazol e cetoconazol

A administração concomitante de midazolam por via oral e de alguns antifúngicos azólicos (itraconazol, fluconazol, cetoconazol) aumentou marcadamente a concentração plasmática de midazolam, prolongou a sua semi-vida de eliminação e conduziu a alteração importante dos resultados dos testes de avaliação da sedação. As semi-vidas de eliminação aumentaram de 3 para 8 horas aproximadamente.

Quando se administrou uma dose única em bólus de midazolam para uma sedação de curta duração, o efeito de midazolam não foi aumentado nem prolongado de forma clinicamente

significativa pelo itraconazol, pelo que não é necessária uma redução da dose. No entanto, a administração de doses mais elevadas ou de perfusões de longa duração de midazolam a doentes em tratamento com itraconazol, fluconazol ou cetoconazol, por exemplo durante tratamentos nos cuidados intensivos, pode resultar em efeitos hipnóticos prolongados, possível atraso da recuperação e possível depressão respiratória, o que requer ajuste de dose.

• Verapamil e diltiazem

Não existem estudos de interacção in vivo disponíveis com o midazolam por via intravenosa e o verapamil ou o diltiazem.

No entanto, como esperado, a farmacocinética do midazolam administrado por via oral variou de modo clinicamente significativo quando foi associado a estes bloqueadores dos canais de cálcio, designadamente quase duplicando a semi-vida e a concentração plasmática máxima, resultando numa redução importante do desempenho nos testes de avaliação da coordenação e função cognitiva e numa sedação profunda. Quando se utiliza o midazolam por via oral, um ajuste da dose é normalmente recomendado. Apesar de não ser esperada nenhuma interacção clinicamente significativa quando o midazolam é utilizado em sedação de curta duração, deve ter-se cuidado se o midazolam por via intravenosa for administrado concomitantemente com verapamil ou diltiazem.

• Antibióticos macrólidos: Eritromicina e claritromicina

A administração concomitante de midazolam por via oral e eritromicina ou claritromicina aumentou significativamente a AUC de midazolam cerca de 4 vezes e mais do que duplicou a semi-vida de eliminação do midazolam, dependendo do estudo. Foram observadas alterações marcadas nos testes de avaliação psicomotora e é aconselhável um ajuste da dose de midazolam, se este for administrado oralmente, devido a uma recuperação significativamente mais lenta.

Quando se administrou uma única dose de midazolam em bólus para uma sedação de curta duração, o efeito do midazolam não foi aumentado nem prolongado de forma clinicamente significativa pela eritromicina, apesar de se ter registado uma diminuição significativa da depuração plasmática. Deve ter-se cuidado na administração intravenosa do midazolam concomitantemente com eritromicina ou claritromicina. Não foi registada nenhuma interacção clinicamente significativa entre o midazolam e outros antibióticos macrólidos.

• Cimetidina e ranitidina

A administração concomitante de midazolam intravenoso e cimetidina (em doses iguais ou superiores a 800 mg/dia) aumentou ligeiramente a concentração plasmática do midazolam no estado de equilíbrio, o que poderia possivelmente levar a uma recuperação mais tardia, enquanto que a coadministração de ranitidina não provocou nenhum efeito. A cimetidina e a ranitidina não afectam o perfil farmacocinético do midazolam administrado por via oral. Estes dados indicam que o midazolam pode ser administrado por via intravenosa em associação a doses usuais de cimetidina (i.e. 400 mg/dia) ou ranitidina sem necessidade de ajuste posológico.

• Saquinavir

A coadministração de uma dose única de 0,05 mg/Kg de midazolam por via intravenosa 3 a 5 dias após a administração de saquinavir (1200 mg três vezes por dia) a 12 voluntários saudáveis, diminuiu a depuração do midazolam em cerca de 56% e aumentou a semi-vida de eliminação de 4,1 para 9,5 horas. Apenas os efeitos subjectivos do midazolam (escalas analógicas visuais com a designação “efeito global do fármaco”) foram intensificados pelo saquinavir.

Assim, o midazolam em dose única por bólus pode ser administrado em associação ao saquinavir. No entanto, durante uma perfusão prolongada de midazolam, recomenda-se uma

redução da dose total para evitar atraso da recuperação (ver Tome especial cuidado com Dormicum).

• Outros inibidores da protease: ritonavir; indinavir, nelfinavir e amprenavir Não existem estudos de interacção in vivo disponíveis realizados com midazolam administrado por via intravenosa e outros inibidores da protease. Considerando que o saquinavir tem o potencial de inibição do CYP3A4 mais fraco de todos os inibidores da protease, o midazolam deverá ser sistematicamente reduzido no decurso de perfusões prolongadas, quando administrado em associação aos inibidores da protease, à excepção do saquinavir.

• Depressores do SNC

Outros fármacos sedativos podem potenciar os efeitos do midazolam.

As classes farmacológicas de depressores do SNC incluem os opiáceos (quando utilizados como analgésicos, antitússicos ou tratamentos de substituição), os antipsicóticos, outras benzodiazepinas utilizadas como ansiolíticos ou hipnóticos, o fenobarbital, os antidepressivos sedativos, os anti-histamínicos e os fármacos anti-hipertensores de acção central.

Deverá ter-se em consideração a ocorrência de sedação adicional quando o midazolam for administrado em associação com outros fármacos sedativos.

Além disso, deverá monitorizar-se em especial o aumento adicional da depressão respiratória em caso de tratamento concomitante com opiáceos, fenobarbital ou benzodiazepinas.

O álcool pode potenciar o efeito sedativo do midazolam. Deve evitar-se vivamente a ingestão de álcool no caso de administração de midazolam.

Outras interacções

A administração i.v. de midazolam reduz a concentração alveolar mínima (CAM) dos anestésicos para inalação destinados à anestesia geral.

3. COMO UTILIZAR DORMICUM

Posologia habitual

O midazolam é um fármaco sedativo potente que requer titulação e administração lenta. Recomenda-se vivamente a titulação para se obter o nível de sedação pretendido de uma forma segura, de acordo com a necessidade clínica, o estado físico, a idade e a medicação concomitante. Em adultos com mais de 60 anos de idade, em doentes com doença crónica ou debilitados e em doentes pediátricos, a dose tem de ser cuidadosamente definida, tendo em consideração os factores de risco associados a cada doente. No quadro seguinte indicam-se as posologias habituais.

Informações detalhadas são fornecidas no texto seguinte ao quadro.

Indicação	Adultos < 60 anos	Adultos > 60 anos/ com doença crónica ou debilitados	Crianças
Sedação consciente	i.v. Dose inicial: 2-2,5 mg Doses de titulação: 1 mg Dose total: 3,5-7,5 mg	i.v. Dose inicial: 0,5-1 mg Doses de titulação: 0,5-1 mg Dose total: <3,5 mg	i.v. em doentes com 6 meses – 5 anos de idade Dose inicial: 0,05-0,1 mg/Kg Dose total: <6 mg i.v. em doentes com 6-12 anos Dose inicial: 0,025-0,05 mg/Kg
			Dose total: <10 mg Rectal > 6 meses 0,3-0,5 mg/Kg i.m. 1-15 anos 0,05-0,15 mg/Kg
Pré- medicação em anestesia	i.m. 0,07-0,1 mg/Kg	i.m. 0,025-0,05 mg/Kg	Rectal > 6 meses 0,3-0,5 mg/Kg i.m. 1-15 anos 0,08-0,2 mg/Kg
Indução da anestesia	i.v. 0,15-0,2 mg/Kg (0,3-0,35 sem pré-medicação)	i.v. 0,1-0,2 mg/Kg (0,15-0,3 sem pré-medicação)
Componente sedativo em anestesia combinada	i.v. doses intermitentes de 0,03-0,1 mg/Kg ou perfusão contínua de 0,03-0,1 mg/Kg/h	i.v. doses inferiores às recomendadas para adultos < 60 anos
Sedação na UCI	i.v. Dose de carga: 0,03-0,3 mg/Kg com aumentos de 1-2,5 mg Dose de manutenção: 0,03-0,2 mg/Kg/h		i.v. em recém-nascidos < 32 semanas de gestação 0,03 mg/Kg/h i.v. em recém-nascidos > 32 semanas e crianças até aos 6 meses 0,06 mg/Kg/h i.v. em doentes > 6 meses Dose de carga: 0,05-0,2 mg/Kg Dose de manutenção: 0,06-0,12 mg/Kg/h

Posologia na sedação consciente

Para a sedação consciente antes de intervenções de diagnóstico ou cirúrgicas, o midazolam é administrado por via i.v. A dose tem que ser individualizada e titulada e não deverá ser administrada por injecção rápida nem em bólus único. O início da sedação pode variar individualmente, dependendo do estado físico do doente e das circunstâncias em que é feita a administração (p.ex. velocidade de administração, dose administrada). Caso seja necessário, podem ser administradas doses subsequentes de acordo com as necessidades individuais. O início da acção ocorre cerca de 2 minutos após a administração da injecção. O efeito máximo é obtido em cerca de 5 a 10 minutos.

Adultos

A injecção i.v. de midazolam deve ser administrada lentamente a uma velocidade de 1 mg por 30 segundos, aproximadamente. No adulto com idade inferior a 60 anos, a dose inicial é de 2 a 2,5 mg, administrada 5-10 minutos antes do início da intervenção. Posteriormente, podem ser administradas doses adicionais de 1 mg. Verificou-se que, em média, a dose total varia entre 3,5-7,5 mg. Geralmente, não é necessária uma dose total superior a 5 mg. No adulto com mais de 60 anos de idade, em doentes com doença crónica ou debilitados, deve começar-se por administrar uma dose de 0,5 a 1 mg. Posteriormente, podem ser administradas doses adicionais de 0,5-1 mg, caso seja necessário. Geralmente, não é necessária uma dose total superior a 3,5 mg.

Crianças

Administração intravenosa: o midazolam deve ser titulado lentamente até obtenção do efeito clínico desejado. A dose inicial de midazolam deve ser administrada durante 2 a 3 minutos. Deve

aguardar-se mais 2 a 5 minutos para uma completa avaliação do efeito sedativo antes de iniciar-se a intervenção ou de se repetir a dose. Caso seja necessária sedação adicional, continuar a titulação com pequenos incrementos de dose até atingir o grau de sedação pretendido. Os bebés e as crianças com menos de 5 anos de idade podem precisar de doses substancialmente mais elevadas (mg/Kg) do que as crianças mais velhas e os adolescentes.

• Doentes pediátricos com menos de 6 meses de idade: os doentes pediátricos com menos de 6 meses de idade são particularmente vulneráveis à obstrução das vias respiratórias e à hipoventilação, pelo que não se recomenda a utilização da sedação consciente em crianças com idade inferior a 6 meses.
• Doentes pediátricos com idade entre os 6 meses e os 5 anos: a dose inicial é de 0,05 a 0,1 mg/Kg. Pode ser necessária uma dose total até 0,6 mg/Kg para atingir o efeito desejado, mas a dose total não deverá exceder 6 mg. As doses mais elevadas podem estar associadas a sedação prolongada e a risco de ocorrência de hipoventilação.
• Doentes pediátricos com idade entre os 6 e os 12 anos: a dose inicial é de 0,025 a 0,05 mg/Kg. Pode ser necessária uma dose total até 0,4 mg/Kg, até ao máximo de 10 mg. As doses mais elevadas podem estar associadas a sedação prolongada e a risco de ocorrência de hipoventilação.
• Doentes pediátricos com idade entre os 12 e os 16 anos: deverão ser tratados com as doses aplicáveis aos adultos.

Administração rectal: a dose total de midazolam varia normalmente entre 0,3 e 0,5 mg/Kg. A administração rectal da solução da ampola é efectuada com o auxílio de um aplicador de plástico fixado na extremidade de uma seringa. Se o volume a administrar for muito pequeno, pode adicionar-se água até perfazer um volume total de 10 ml. A dose total deverá ser administrada de uma só vez, devendo evitar-se a repetição da administração rectal.

A utilização em crianças com menos de 6 meses de idade não é recomendada, uma vez que os dados disponíveis sobre esta população são limitados.

Administração intramuscular: as doses utilizadas variam entre 0,05 e 0,15 mg/Kg. Normalmente, não é necessária uma dose total superior a 10,0 mg. Esta via de administração só deverá ser utilizada em casos excepcionais. Deve preferir-se a administração rectal, uma vez que a administração intramuscular é dolorosa.

Em crianças com menos de 15 Kg de peso corporal, não se recomenda a utilização de soluções de midazolam com concentrações superiores a 1 mg/ml. As soluções mais concentradas devem ser diluídas até 1 mg/ml.

POSOLOGIA EM ANESTESIA

PRÉ-MEDICAÇÃO

A pré-medicação com midazolam administrada pouco tempo antes de uma intervenção origina sedação (indução do sono ou sonolência e redução da ansiedade) e comprometimento pré-operatório da memória. O midazolam também pode ser administrado em associação com anticolinérgicos. Nesta indicação, o midazolam deve ser administrado por via i.m. profunda na região glútea, 20-60 minutos antes da indução da anestesia, ou preferencialmente por via rectal nas crianças (ver abaixo). É mandatória a observação adequada do doente após a administração da pré-medicação, uma vez que a sensibilidade inter-individual é variável e poderão ocorrer sintomas de sobredosagem.

Adultos

Para sedação no pré-operatório e para limitar a memória dos acontecimentos no pré-operatório, a dose recomendada no adulto, com condição física I ou II da classificação ASA, e em doentes com idade inferior a 60 anos é de 0,07 a 0,1 mg/Kg administrada por via i.m.. A dose tem que ser

reduzida e individualizada quando o midazolam é administrado em adultos com mais de 60 anos, em doentes com doença crónica ou debilitados. Recomenda-se uma dose de 0,025 a 0,05 mg/Kg por via i.m. A dose habitual é de 2-3 mg.

Crianças

Administração rectal: a dose total de midazolam, que normalmente varia entre 0,3 e 0,5 mg/Kg, deverá ser administrada 15 a 30 minutos antes da indução da anestesia. A administração rectal da solução da ampola é efectuada com o auxílio de um aplicador de plástico fixado na extremidade de uma seringa. Se o volume a administrar for muito pequeno, pode adicionar-se água até perfazer um volume total de 10 ml.

Administração intramuscular: uma vez que a injecção i.m. é dolorosa, esta via deverá apenas ser utilizada em casos excepcionais. A administração rectal deverá ser preferida. No entanto, uma dose entre 0,08 e 0,2 mg/Kg de midazolam, administrada por via i.m., demonstrou ser eficaz e segura. Em crianças com idade compreendida entre 1 e 15 anos são necessárias doses proporcionalmente (relativamente ao peso corporal) mais elevadas do que no adulto.

Não é recomendada a utilização em crianças com idade inferior a 6 meses, pois os dados disponíveis são limitados.

Não se recomenda a utilização de soluções de midazolam com concentrações superiores a 1 mg/ml em crianças com peso corporal inferior a 15 Kg. Concentrações superiores devem ser diluídas para 1 mg/ml.

INDUÇÃO DA ANESTESIA

Adultos

Se midazolam for utilizado na indução da anestesia antes da administração de outros fármacos anestésicos, a resposta individual é variável. A dose deve ser titulada até ao efeito desejado, de acordo com a idade e o estado clínico do doente. Quando o midazolam é utilizado antes ou em associação com outros fármacos indutores da anestesia por via intravenosa ou inalatória, a dose inicial de cada fármaco deverá ser reduzida significativamente. O grau de anestesia desejado é atingido por titulação seriada. A dose intravenosa de midazolam para indução da anestesia deve ser administrada lentamente em pequenas doses parciais. Cada uma dessas doses (não superior a 5 mg) deve ser injectada durante 20-30 segundos, com intervalos de 2 minutos entre doses sucessivas.

• Em adultos com idade inferior a 60 anos, é normalmente suficiente uma dose intravenosa de 0,15 a 0,2 mg/Kg. Em doentes sem pré-medicação, com idade inferior a 60 anos, a dose pode ser superior (0,3 a 0,35 mg/Kg i.v.). Se for necessário para completar a indução, podem utilizar-se pequenas doses de aproximadamente 25% da dose inicial determinada para o doente. A indução pode, em alternativa, ser completada com anestésicos para inalação. Em casos resistentes, pode utilizar-se uma dose total até 0,6 mg/Kg para indução, mas doses tão elevadas podem prolongar o período de recuperação.
• Em adultos com mais de 60 anos de idade, em doentes crónicos ou debilitados, a dose é de 0,1 a 0,2 mg/Kg administrada por via intravenosa. Normalmente, adultos com mais de 60 anos de idade, não pré-medicados, requerem uma quantidade superior de midazolam para indução, recomendando-se uma dose inicial de 0,15 a 0,3 mg/Kg. Doentes não pré-medicados, com doença sistémica grave ou outra patologia debilitante, normalmente requerem uma dose inferior de midazolam para a indução. Habitualmente, é suficiente uma dose inicial de 0,15 a 0,25 mg/Kg.

COMPONENTE SEDATIVO EM ANESTESIA COMBINADA

Adultos

O midazolam pode ser administrado como componente sedativo em anestesia combinada, quer em pequenas doses intravenosas, intermitentes (entre 0,03 e 0,1 mg/Kg) quer por perfusão intravenosa contínua (entre 0,03 a 0,1 mg/Kg/h), tipicamente em associação com analgésicos. A dose e os intervalos entre as doses variam com a reacção individual do doente. Em adultos com mais de 60 anos de idade, em doentes crónicos ou debilitados, as doses de manutenção necessárias serão inferiores.

SEDAÇÃO EM UNIDADES DE CUIDADOS INTENSIVOS

O grau de sedação desejado é obtido por titulação do midazolam seguida de perfusão contínua ou bólus intermitente, de acordo com a necessidade clínica, o estado fisico, a idade e a medicação concomitante (ver Tomar Dormicum com outros medicamentos).

Adultos

Dose de carga intravenosa: 0,03 a 0,3 mg/Kg administrada lentamente, repartida em pequenas doses. Cada dose de 1 a 2,5 mg deve ser injectada durante 20-30 segundos, aguardando 2 minutos entre as doses sucessivas. Em doentes hipovolémicos, com vasoconstrição ou hipotérmicos, a dose de carga deve ser reduzida ou omitida.

Quando se utiliza midazolam associado a analgésicos potentes, estes devem ser administrados em primeiro lugar, para que o efeito sedativo do midazolam possa ser titulado com segurança na presença de eventual sedação causada pelo analgésico.

Dose de manutenção intravenosa: as doses podem variar entre 0,03-0,2 mg/Kg/h. Em doentes hipovolémicos, com vasoconstrição, ou hipotérmicos, a dose de manutenção deve ser reduzida. O grau de sedação deve ser avaliado regularmente. Em sedação prolongada, poderá desenvolver-se tolerância e a dose poderá ter que ser aumentada.

Crianças com mais de 6 meses de idade

Em doentes pediátricos entubados e ventilados, deve administrar-se lentamente uma dose de carga de 0,05 a 0,2 mg/Kg por via intravenosa, durante pelo menos 2 a 3 minutos, para estabelecer o efeito clínico desejado. O midazolam não deve ser administrado em dose intravenosa rápida. A dose de carga é seguida por perfusão intravenosa contínua de 0,06 a 0,12 mg/Kg/h (1 a 2 g/Kg/min). A velocidade de perfusão pode ser aumentada ou diminuída (geralmente em 25% da velocidade de perfusão inicial ou subsequente) de acordo com o requerido, ou podem ser administradas doses intravenosas suplementares de midazolam para aumentar ou manter o efeito desejado.

Ao iniciar uma perfusão de midazolam em doentes com comprometimento hemodinâmico, a dose de carga habitual deve ser titulada gradualmente e o doente monitorizado relativamente à instabilidade hemodinâmica, p. ex. hipotensão. Estes doentes são igualmente vulneráveis aos efeitos depressores respiratórios do midazolam, requerendo monitorização cuidadosa da frequência respiratória e da saturação de oxigénio.

Recém-nascidos e crianças até aos 6 meses de idade

O midazolam deve ser administrado sob forma de perfusão intravenosa contínua, começando por 0,03 mg/Kg/h (0,5 g/Kg/min) em recém-nascidos com idade gestacional < 32 semanas ou 0,06 mg/Kg/h (1  g/Kg/min) em recém-nascidos com idade gestacional > 32 semanas e crianças até aos 6 meses.

Em crianças prematuras, recém-nascidos e crianças até aos 6 meses, não se recomenda a administração de uma dose de carga intravenosa. Em seu lugar, pode aumentar-se a velocidade de administração da perfusão durante as primeiras horas, de modo a estabelecer os níveis plasmáticos terapêuticos. É necessário reavaliar cuidadosamente e com frequência a velocidade de perfusão, particularmente após as primeiras 24 horas de tratamento, de modo a administrar a mínima dose eficaz possível e reduzir a potencial acumulação do fármaco.

É necessária uma cuidadosa monitorização da frequência respiratória e da saturação de oxigénio.

Em prematuros, recém-nascidos e crianças com menos de 15 Kg de peso corporal, não se recomenda a utilização de soluções de midazolam com concentrações superiores a 1 mg/ml. As concentrações superiores deverão ser diluídas até 1 mg/ml.

Instruções de utilização e manipulação

Compatibilidade com as seguintes soluções de perfusão:

–  Cloreto de sódio 0,9%

–  Dextrose 5%

–  Dextrose 10%

–  Levulose 5%

–  Solução de Ringer

–  Solução de Hartmann.

Quimicamente e fisicamente estáveis durante 24 horas à temperatura ambiente ou 3 dias a 5°C. Do ponto de vista microbiológico, o produto deve ser utilizado imediatamente. Se não for utilizado imediatamente, os períodos de conservação durante o uso e as condições prévias à utilização são da responsabilidade do utilizador e, normalmente, não são superiores a 24 h a 2-8°C, a não ser que a diluição ocorra em condições assépticas controladas e validadas. A fim de evitar incompatibilidade potencial com outras soluções, a solução das ampolas de Dormicum não deve ser misturada com outras, excepto as acima mencionadas.

As ampolas de Dormicum destinam-se a uma utilização única. Eliminar qualquer solução não utilizada.

A solução deve ser inspeccionada visualmente antes da utilização. Apenas soluções límpidas sem partículas devem ser utilizadas.

Incompatibilidades: A solução da ampola de Dormicum não deve ser diluída com Macrodex a 6% em dextrose nem misturada com injecções alcalinas. O midazolam precipita na presença de bicarbonato de sódio.

Se tomar mais Dormicum do que deveria:

Sintomas

Os sintomas de sobredosagem consistem principalmente na intensificação dos efeitos farmacológicos: sonolência, confusão mental, letargia e relaxamento muscular ou excitação paradoxal. Os sintomas mais graves são perda de reflexos, hipotensão, depressão cardio-respiratória, apneia e coma.

Tratamento

Na maior parte dos casos, só é necessária a monitorização das funções vitais. No tratamento da sobredosagem deverá ser dada especial atenção às funções respiratória e cardiovascular, na unidade de cuidados intensivos. O antagonista das benzodiazepinas, flumazenil, está indicado em caso de intoxicações graves acompanhadas de coma ou depressão respiratória. A utilização de flumazenil deve revestir-se de precauções nos casos de sobredosagem com múltiplos agentes e em doentes epilépticos tratados previamente com benzodiazepinas. O flumazenil não deve ser utilizado em doentes medicados com fármacos antidepressivos tricíclicos, fármacos epileptogénicos ou em doentes com anomalias do ECG (prolongamento do QT ou do QRS).

4. EFEITOS SECUNDÁRIOS POSSIVEIS

Como os demais medicamentos, Dormicum pode ter efeitos secundários.

Foram reportados (muito raramente) os seguintes efeitos indesejáveis com a administração de midazolam injectável:

Afecções da pele e dos tecidos subcutâneos: exantema cutâneo, urticária, prurido.

Doenças do sistema nervoso central e periférico e doenças do foro psiquiátrico: sonolência e sedação prolongada, redução da vigília, confusão, euforia, alucinações, fadiga, cefaleias, tonturas, ataxia, sedação pós-operatória, amnésia anterógrada cuja duração está relacionada directamente com a dose administrada. A amnésia anterógrada pode ainda estar presente no final da intervenção e em casos isolados registou-se amnésia prolongada. Observaram-se reacções paradoxais tais como agitação, movimentos involuntários (incluindo convulsões tónico-clónicas e tremores musculares), hiperactividade, hostilidade, crises de fúria, agressividade, excitação paroxística e agressão, em particular em crianças e idosos. Foram reportadas convulsões, mais frequentemente nos recém-nascidos e prematuros. A utilização de midazolam – mesmo em doses terapêuticas – pode conduzir ao desenvolvimento de dependência física após administração i.v. por períodos prolongados. A suspensão abrupta do tratamento pode ser acompanhada de sintomas de privação, incluíndo convulsões.

Doenças gastrointestinais: náuseas, vómitos, soluços, obstipação, secura de boca.

Doenças cardio-respiratórias: acontecimentos adversos cardio-respiratórios graves: depressão respiratória, apneia, paragem respiratória e/ou cardíaca, hipotensão, alterações do ritmo cardíaco, efeitos vasodilatadores, dispneia, laringoespasmo.

A ocorrência de incidentes que põem a vida em risco é mais provável em adultos com mais de 60 anos e em doentes com insuficiência respiratória pré-existente ou uma insuficiência cardíaca, particularmente quando a injecção é administrada muito depressa ou as doses administradas são elevadas (ver Tome especial cuidado com Dormicum).

Perturbações gerais: reacções de hipersensibilidade generalizada: reacções cutâneas, reacções cardiovasculares, broncoespasmo, choque anafilático.

Alterações no local de administração: eritema e dor no local de injecção, tromboflebite, trombose.

Caso detecte efeitos secundários não mencionados neste folheto, informe o seu médico ou farmacêutico.

5. CONSERVAÇÃO DE DORMICUM

Manter fora do alcance e da vista das crianças.

Este medicamento não necessita de quaisquer precauções especiais de conservação. Manter as ampolas dentro da embalagem exterior para protecção da luz. Não utilize Dormicum após o prazo de validade impresso no rótulo da ampola.

Titular da Autorização de Introdução no Mercado

Roche Farmacêutica Química, Lda. Estrada Nacional 249 – 1 2720 – 413 Amadora

Este folheto foi aprovado pela última vez em 12-10-2006.