Categoria: Inibidores da enzima de conversão da angiotensina

RESUMO DAS CARACTERÍSTICAS DO MEDICAMENTO
Zestril

1. NOME DO MEDICAMENTO Zestril

Zestril-5, 5 mg, comprimidos. Zestril Mite, 10 mg, comprimidos. Zestril, 20 mg, comprimidos.

2. COMPOSIÇÃO QUALITATIVA E QUANTITATIVA DO ZESTRIL

Cada comprimido contém lisinopril dihidratado equivalente a 5 mg de lisinopril anidro. Cada comprimido contém lisinopril dihidratado equivalente a 10 mg de lisinopril anidro.
Cada comprimido contém lisinopril dihidratado equivalente a 20 mg de lisinopril anidro.

Lista completa de excipientes, ver secção 6.1.

3. FORMA FARMACÊUTICA DO ZESTRIL
Comprimidos.
Os comprimidos de 5 mg são cor-de-rosa, redondos e biconvexos. Os comprimidos apresentam um diâmetro de 6 mm.
Os comprimidos de 10 mg são cor-de-rosa, redondos e biconvexos. Os comprimidos apresentam um diâmetro de 8 mm.
Os comprimidos de 20 mg são cor-de-rosa, redondos e biconvexos. Os comprimidos apresentam um diâmetro de 8 mm.

Todos os comprimidos são marcados com um número numa das faces, que identifica a dosagem do comprimido.

4. INFORMAÇÕES CLÍNICAS DO ZESTRIL
4.1 Indicações terapêuticas
Hipertensão
Tratamento da hipertensão arterial. Insuficiência Cardíaca
Tratamento da insuficiência cardíaca sintomática.
Enfarte Agudo do Miocárdio
Tratamento de curta duração (6 semanas) de doentes hemodinamicamente estáveis, nas 24 horas seguintes a um enfarte agudo do miocárdio.

Complicações Renais da Diabetes Mellitus
Tratamento da doença renal nos doentes hipertensos com diabetes mellitus do Tipo 2 e nefropatia incipiente (ver secção 5.1).

4.2 Posologia e modo de administração

Zestril deve ser administrado por via oral, numa toma única diária. Tal como acontece com todos os outros medicamentos de toma única diária, Zestril deve ser tomado aproximadamente sempre à mesma hora do dia. A absorção de Zestril comprimidos não é afectada pelos alimentos.

A dose deve ser individualizada de acordo com o perfil do doente e com a resposta em termos da pressão arterial (ver secção 4.4).

Hipertensão
Zestril pode ser utilizado em monoterapia ou em associação com outras classes de medicamentos anti-hipertensores.

Dose inicial
Nos doentes com hipertensão, a dose inicial habitualmente recomendada é de 10 mg. Os doentes com um sistema renina-angiotensina-aldosterona fortemente activado (em particular, hipertensão renovascular, depleção de sais e/ou volume, descompensação cardíaca ou hipertensão grave) poderão sentir uma diminuição excessiva da pressão arterial após a administração da dose inicial. Recomenda-se uma dose inicial de 2,5-5 mg nestes doentes e o tratamento deve ser iniciado sob supervisão médica. É necessária uma dose inicial mais baixa em presença de insuficiência renal (ver Quadro 1, abaixo).

Dose de manutenção
A dose de manutenção habitualmente eficaz é de 20 mg administrados numa toma única diária. Em geral, se o efeito terapêutico pretendido não for atingido num período de 2 a 4 semanas com uma determinada dose, essa dose pode ser aumentada. A dose máxima usada em ensaios clínicos controlados de longa duração foi de 80 mg/dia.

Doentes Medicados com Diuréticos
Poderá ocorrer hipotensão sintomática após o início da terapêutica com Zestril. Esta situação é mais provável nos doentes que estejam a ser tratados com diuréticos. Assim, recomenda-se, precaução, dado que estes doentes podem apresentar depleção de sais e/ou de volume. Se possível, o diurético deverá ser interrompido 2 ou 3 dias antes do início da terapêutica com Zestril. Nos doentes hipertensos em que não se possa interromper o tratamento com o diurético, a terapêutica com Zestril deverá iniciar-se
com uma dose de 5 mg. Dever-se-á monitorizar a função renal e o potássio sérico. A posologia subsequente de Zestril deverá ser ajustada de acordo com a resposta da pressão arterial. Se necessário, a terapêutica diurética pode ser retomada (ver secção 4.4 e secção 4.5).

Ajuste Posológico na Insuficiência Renal
A posologia em doentes com insuficiência renal deverá basear-se na depuração da creatinina, conforme apresentado no Quadro 1 que se segue.

Quadro 1 Ajuste posológico na insuficiência renal.
Depuração da Creatinina (ml/min) Dose Inicial (mg/dia)
Inferior a 10 ml/min (incluindo doentes em 2,5 mg* diálise)
10-30 ml/min 2,5-5 mg
31-80 ml/min 5-10 mg
* A posologia e/ou a frequência de administração devem ser ajustadas de acordo com a resposta da pressão arterial.
A posologia pode ser aumentada até a pressão arterial se encontrar controlada ou até uma dose máxima de 40 mg por dia. Insuficiência Cardíaca
Em doentes com insuficiência cardíaca sintomática, Zestril deve ser utilizado como terapêutica adjuvante dos diuréticos e, sempre que considerado adequado, dos digitálicos ou bloqueadores-beta. Zestril pode ser iniciado com uma dose de 2,5 mg uma vez por dia, que deverá ser administrada sob supervisão médica para determinar o efeito inicial sobre a pressão arterial. A dose de Zestril deve ser aumentada: Em incrementos não superiores a 10 mg Em intervalos não inferiores a 2 semanas
Até à dose mais elevada tolerada pelo doente, num máximo de 35 mg, uma vez por dia. O ajuste posológico deve ser feito de acordo com a resposta clínica individual dos doentes.

Os doentes com elevado risco de hipotensão sintomática, por ex., os que apresentam depleção salina com ou sem hiponatremia, doentes com hipovolemia ou doentes que tenham sido submetidos a uma terapêutica diurética intensa, deverão ter estas condições corrigidas, se possível, antes de iniciarem a terapêutica com Zestril. A função renal e o potássio sérico deverão ser monitorizados (ver secção 4.4).

Enfarte Agudo do Miocárdio
Os doentes deverão ser medicados, conforme apropriado, com os tratamentos habitualmente recomendados, tais como trombolíticos, aspirina e bloqueadores-beta. O trinitrato de glicerilo administrado por via intravenosa ou transdérmica pode ser utilizado concomitantemente com Zestril.

Dose inicial (primeiros 3 dias após o enfarte)
O tratamento com Zestril pode ser iniciado nas 24 horas subsequentes ao início dos sintomas. O tratamento não deverá ser iniciado caso a pressão arterial sistólica seja inferior a 100 mm Hg. A primeira dose de Zestril é de 5 mg administrados por via oral, seguida de 5 mg após 24 horas, 10 mg após 48 horas e depois 10 mg, uma vez por dia, nos dias subsequentes. Aos doentes com uma pressão arterial sistólica baixa (120 mm Hg ou menos) deve ser administrada uma dose mais baixa – 2,5 mg por via oral -quando se inicia o tratamento ou durante os primeiros 3 dias após o enfarte (ver secção 4.4).

Nos casos de insuficiência renal (depuração da creatinina <80 ml/min), a posologia inicial de Zestril deve ser ajustada de acordo com a depuração da creatinina do doente (ver Quadro 1).

Dose de manutenção
A dose de manutenção é de 10 mg uma vez por dia. Se ocorrer hipotensão (pressão arterial sistólica menor ou igual a 100 mm Hg) poderá ser administrada uma dose diária de manutenção de 5 mg, com reduções temporárias para 2,5 mg, caso seja necessário. Se ocorrer hipotensão prolongada (pressão arterial sistólica menor que 90 mm Hg durante mais de 1 hora) o tratamento com Zestril deve ser interrompido.

O tratamento deverá continuar durante 6 semanas, período após o qual se deverá proceder à reavaliação do doente. Os doentes que desenvolvam sintomas de insuficiência cardíaca devem continuar o tratamento com Zestril (ver secção 4.2).

Complicações Renais da Diabetes Mellitus
Em doentes hipertensos com diabetes mellitus do tipo 2 e nefropatia incipiente, a dose diária de Zestril é de 10 mg, uma vez por dia, a qual poderá ser aumentada para 20 mg, uma vez por dia, se necessário, a fim de atingir uma pressão arterial diastólica, em posição sentada, inferior a 90 mm Hg.

Nos casos de insuficiência renal (depuração da creatinina <80 ml/min), a posologia inicial de Zestril deve ser ajustada de acordo com a depuração da creatinina do doente (ver Quadro 1).

Uso Pediátrico
A eficácia e segurança da utilização em crianças não foram totalmente estabelecidas. Assim, não se recomenda a utilização em crianças. Utilização nos Idosos
Nos estudos clínicos, não houve alteração da eficácia ou perfil de segurança do fármaco relacionadas com a idade. No entanto, quando a idade avançada está associada a uma diminuição da função renal, dever-se-ão utilizar as indicações do Quadro 1 para determinar a dose inicial de Zestril. Posteriormente, a posologia deverá ser ajustada de acordo com a resposta da pressão arterial.

Utilização nos doentes submetidos a transplante renal
Não existe experiência relativa à administração de Zestril em doentes com transplantes renais recentes. Assim, não se recomenda o tratamento com Zestril.

4.3 Contra-indicações

Hipersensibilidade ao Zestril, a qualquer um dos excipientes ou a qualquer outro inibidor da enzima de conversão da angiotensina (ECA).
Antecedentes de angioedema associado a tratamento prévio com inibidores da ECA Angioedema hereditário ou idiopático. Segundo e terceiro trimestres da gravidez (ver secção 4.6)

4.4 Advertências e precauções especiais de utilização
Hipotensão Sintomática
Raramente tem sido observada hipotensão sintomática em doentes hipertensos sem complicações. O aparecimento de hipotensão é mais provável nos doentes hipertensos medicados com Zestril se o doente apresentar depleção de volume, por ex., por terapêutica diurética, dieta restrita em sal, diálise, diarreia ou vómitos, ou nos doentes que apresentem hipertensão grave dependente da renina (ver secção 4.5 e secção 4.8). Nos doentes com insuficiência cardíaca, com ou sem insuficiência renal associada, observou-se hipotensão sintomática. Esta situação ocorre mais frequentemente em doentes com insuficiência cardíaca de maior gravidade, e que se reflecte na utilização de doses elevadas de diuréticos da ansa, hiponatremia ou insuficiência renal funcional. Em doentes com risco acrescido de hipotensão sintomática, o início da terapêutica e o ajuste posológico devem ser cuidadosamente monitorizados. São aplicáveis considerações idênticas aos doentes com isquémia cardíaca ou doença cerebrovascular, nos quais uma diminuição excessiva da pressão arterial pode ter como consequência um enfarte do miocárdio ou um acidente vascular cerebral.

Se ocorrer hipotensão o doente deve ser colocado em posição supina e, se necessário, deverá administrar-se soro fisiológico em perfusão intravenosa. Uma resposta hipotensora transitória não constitui uma contra-indicação para doses adicionais, que podem ser administradas habitualmente sem dificuldades logo que a pressão arterial tenha subido após expansão da volémia.

Nalguns doentes com insuficiência cardíaca e cuja pressão arterial é normal ou baixa, pode ocorrer uma redução adicional da pressão arterial sistémica com Zestril. Este efeito pode ser previsto e não constitui, habitualmente, razão para suspender o tratamento. Se a hipotensão se tornar sintomática poderá ser necessária uma redução da dose ou a interrupção do tratamento com Zestril.

Hipotensão no Enfarte Agudo do Miocárdio
O tratamento com Zestril não deve ser iniciado em doentes com enfarte agudo do miocárdio que se encontrem em risco de deterioração hemodinâmica grave após tratamento com um vasodilatador. Estes doentes têm uma pressão sistólica igual ou inferior a 100 mm Hg ou estão em choque cardiogénico. Durante os três primeiros dias após o enfarte, a dose deve ser reduzida caso a pressão sistólica seja igual ou inferior a 120 mm Hg. As doses de manutenção devem ser reduzidas para 5 mg ou, temporariamente, para 2,5 mg se a pressão sistólica for igual ou inferior a 100 mm Hg. Se a hipotensão persistir (pressão sistólica menor que 90 mm Hg durante mais de 1 hora), o tratamento com Zestril deve ser interrompido. Estenose das válvulas aórtica e mitral / cardiomiopatia hipertrófica Tal como com outros inibidores da ECA, Zestril deve ser administrado com precaução nos doentes com estenose da válvula mitral e obstrução do débito do ventrículo esquerdo, nomeadamente estenose da aorta ou cardiomiopatia hipertrófica.

Insuficiência Renal
Nos casos de insuficiência renal (depuração da creatinina <80 ml/min), a posologia inicial de Zestril deve ser ajustada de acordo com a depuração da creatinina do doente (ver Quadro 1 na secção 4.2.) e, subsequentemente, em função da resposta do doente ao tratamento. A monitorização de rotina dos níveis de potássio e de creatinina constitui parte integrante da prática clínica normal nestes doentes.

Em doentes com insuficiência cardíaca, a hipotensão após o início da terapêutica com inibidores da ECA pode originar um agravamento adicional da insuficiência renal. Nesta situação foi notificada insuficiência renal aguda, geralmente reversível.

Nalguns doentes com estenose da artéria renal bilateral ou com estenose da artéria em rim único, que foram tratados com inibidores da enzima de conversão da angiotensina, observaram-se aumentos da uremia e da creatinina sérica, geralmente reversíveis após suspensão da terapêutica. Estas alterações são particularmente mais prováveis em doentes com insuficiência renal. Caso esteja também presente hipertensão renovascular, existe um risco aumentado de hipotensão grave e de insuficiência renal. Nestes doentes, o tratamento deve ser iniciado sob vigilância médica rigorosa, com doses baixas e procedendo a titulações cuidadosas da dose. Uma vez que o tratamento com diuréticos pode constituir um factor contribuinte para a situação anteriormente referida, a sua administração deve ser suspensa, procedendo-se à monitorização da função renal, durante as primeiras semanas da terapêutica com Zestril.

Alguns doentes hipertensos sem doença vascular renal pré-existente aparente apresentaram aumentos da uremia e da creatinina sérica, geralmente pequenos e transitórios, em especial quando Zestril foi administrado concomitantemente com um diurético. Esta situação é mais provável de ocorrer em doentes com insuficiência renal pré-existente. Poderá ser necessário proceder a uma redução da posologia e/ou suspensão do diurético e/ou de Zestril.

No enfarte agudo do miocárdio, o tratamento com Zestril não deve ser iniciado em doentes com diagnóstico de disfunção renal, definida por uma concentração sérica de creatinina superior a 177 micromol/l e/ou proteinúria superior a 500 mg/24 h. Se a disfunção renal se desenvolver durante o tratamento com Zestril (concentração de
creatinina sérica superior a 265 micromol/l ou uma duplicação do valor obtido antes do tratamento) o médico deverá considerar a suspensão de Zestril. Hipersensibilidade / Angioedema
Foram notificados casos pouco frequentes de angioedema da face, extremidades, lábios, língua, glote e/ou laringe em doentes tratados com inibidores da enzima de conversão da angiotensina, incluindo o Zestril. Esta situação pode ocorrer em qualquer momento, durante a terapêutica. Nestes casos, Zestril deverá ser imediatamente suspenso, instituindo-se tratamento e monitorização adequados a fim de assegurar a resolução completa dos sintomas antes do final do período de hospitalização. Mesmo nos casos em que ocorre unicamente edema da língua, sem qualquer dificuldade respiratória, os doentes poderão necessitar de observação prolongada, uma vez que o tratamento com anti-histamínicos e corticosteróides poderá não ser suficiente.

Muito raramente, foram notificados casos de morte devido a angioedema associado a edema da laringe ou a edema da língua. Os doentes que apresentam envolvimento da língua, glote ou laringe poderão apresentar obstrução das vias respiratórias, em especial no caso dos doentes com antecedentes de cirurgia das vias respiratórias. Nestes casos dever-se-á administrar imediatamente terapêutica de emergência. Esta pode incluir a administração de adrenalina e/ou a manutenção de uma via respiratória patente. O doente deve ser mantido sob rigorosa supervisão médica até à resolução completa e sustentada dos sintomas.

Os inibidores da enzima de conversão da angiotensina causam um maior número de angioedemas em doentes de raça negra do que em doentes de outras raças.

Doentes com história de angioedema não associado a uma terapêutica com inibidor da ECA poderão apresentar um aumento do risco de ocorrência de angioedema, enquanto estão a ser medicados com um inibidor da ECA (ver 4.3 Contra-indicações).

Reacções anafilactóides em doentes hemodialisados
Foram notificadas reacções anafilactóides em doentes hemodialisados com membranas de fluxo elevado (por exemplo, AN 69) e tratados concomitantemente com um inibidor da ECA. Nestes doentes deverá ser considerada a hipótese de utilizar um tipo diferente de membrana de diálise ou uma classe diferente de fármaco anti-hipertensor. Reacções anafilactóides durante a aférese das lipoproteínas de baixa densidade (LDL) Raramente, os doentes tratados com inibidores da ECA durante a aférese das lipoproteínas de baixa densidade com sulfato de dextrano apresentaram reacções anafilactóides potencialmente fatais. Estas reacções foram evitadas pela retenção temporária da terapêutica com inibidor da ECA antes de cada aférese.

Dessensibilização
Os doentes tratados com inibidores da ECA mantiveram reacções anafilactóides durante o tratamento de dessensibilização (por ex. veneno de hymenoptera). Nos mesmos doentes, estas reacções foram evitadas quando foram retidos temporariamente os inibidores da ECA, embora reaparecessem com a re-administração inadvertida do medicamento.

Insuficiência hepática
Muito raramente, os inibidores da ECA foram associados a uma síndrome que se inicia com icterícia colestática e que progride para necrose hepática fulminante e (por vezes) morte. O mecanismo desta síndrome não é conhecido. Os doentes que estejam a tomar Zestril e que desenvolvam icterícia, ou que apresentem elevações acentuadas das enzimas hepáticas, devem suspender Zestril e ser submetidos a acompanhamento médico apropriado.

Neutropenia / Agranulocitose
Foram notificados casos de neutropenia / agranulocitose, trombocitopenia e anemia nos doentes submetidos a tratamento com inibidores da ECA. Raramente ocorre neutropenia nos doentes com função renal normal e sem quaisquer outros factores de complicação. A neutropenia e a agranulocitose são reversíveis após a suspensão do tratamento com inibidor da ECA. Zestril deve ser utilizado com extrema precaução nos doentes com doença vascular do colagénio, submetidos a terapêutica de imuno-supressão, a tratamento com alopurinol ou procainamida, ou a uma combinação destes factores de complicação, em especial nos casos de insuficiência renal pré-existente. Alguns destes doentes desenvolveram infecções graves que, nalguns casos, não respondem a antibioterapia intensa. Quando Zestril é utilizado nestes doentes, é aconselhável uma monitorização periódica da contagem de leucócitos, pedindo-se aos doentes que comuniquem imediatamente qualquer sinal de infecção.

Raça
Os inibidores da enzima de conversão da angiotensina causam um maior número de angioedemas em doentes de raça negra do que em doentes de outras raças. Tal como com outros inibidores da ECA, Zestril poderá ser menos eficaz na redução da pressão arterial dos doentes de raça negra do que nos de outras raças, possivelmente devido a uma maior prevalência de estados com renina reduzida na população negra com hipertensão.

Tosse
Tem sido notificado o aparecimento de tosse com a utilização de inibidores da ECA. Esta tosse caracteriza-se por ser não produtiva, persistente e resolve-se após suspensão da terapêutica. A tosse induzida pelos inibidores da ECA deve ser considerada como parte do diagnóstico diferencial da tosse.

Cirurgia/Anestesia
Em doentes submetidos a grande cirurgia ou durante a anestesia com agentes que provocam hipotensão, Zestril pode bloquear a formação de angiotensina II resultante de uma libertação compensatória de renina. Se ocorrer hipotensão atribuível a este mecanismo, esta poderá ser corrigida com expansores de volume.

Hipercaliemia
Têm sido observadas elevações do potássio sérico nalguns doentes tratados com inibidores da ECA, incluindo o Zestril. Os doentes que se encontram em risco de desenvolvimento de hipercaliemia incluem os que têm insuficiência renal, diabetes mellitus, ou os que utilizam concomitantemente diuréticos poupadores de potássio, suplementos de potássio ou substitutos de sal contendo potássio, ou os doentes que estejam a tomar outros fármacos associados a aumentos do potássio sérico (por ex. heparina). Quando se considera apropriado o uso concomitante dos agentes supracitados, recomenda-se proceder à monitorização regular do potássio sérico (ver secção 4.5). Doentes diabéticos
Nos doentes diabéticos tratados com agentes antidiabéticos orais ou insulina, o controlo glicémico deve ser cuidadosamente monitorizado no decurso do primeiro mês de tratamento com um inibidor da ECA (ver secção 4.5). Lítio
Não se recomenda, geralmente, a associação de lítio e Zestril (ver secção 4.5). Gravidez e aleitamento
Os inibidores da ECA não devem ser iniciados durante a gravidez. A não ser que a terapêutica continuada com inibidores da ECA seja considerada essencial, as doentes que planeiam engravidar deverão mudar para tratamentos anti-hipertensivos alternativos que tenham um perfil de segurança comprovado para utilização durante a gravidez. Quando a gravidez é diagnosticada, o tratamento com inibidores da ECA deve ser interrompido de imediato, e, caso apropriado, deverá iniciar-se uma terapêutica alternativa (ver secções 4.3 e 4.6).
Não se recomenda a utilização de lisinopril durante o aleitamento. 4.5 Interacções medicamentosas e outras formas de interacção Diuréticos
Quando um diurético é adicionado à terapêutica de um doente tratado com Zestril, o efeito anti-hipertensor é geralmente aditivo.
Os doentes que já se encontrem em terapêutica diurética, e especialmente aqueles em que esta foi recentemente instituída podem, ocasionalmente, ter uma redução excessiva da pressão arterial quando se adiciona Zestril. A possibilidade de hipotensão sintomática com Zestril pode ser minimizada pela suspensão do diurético antes do início do tratamento com Zestril (ver secção 4.4 e secção 4.2).

Suplementos de potássio, diuréticos poupadores de potássio ou substitutos do sal contendo potássio
Embora nos ensaios clínicos o potássio sérico permaneça geralmente dentro dos limites normais, registou-se hipercaliemia nalguns doentes. Os factores de risco para o desenvolvimento de hipercaliemia incluem insuficiência renal, diabetes mellitus e o uso concomitante de diuréticos poupadores de potássio (por ex. espironolactona,
triamtereno ou amilorida), suplementos de potássio ou substitutos do sal que contenham potássio. O uso de suplementos de potássio, diuréticos poupadores de potássio ou substitutos do sal que contenham potássio, particularmente em doentes com insuficiência renal, pode levar a um aumento significativo do potássio sérico. Se Zestril for administrado com um diurético expoliador de potássio, a hipocaliemia induzida pelo diurético pode ser minimizada. Lítio
Foram notificados aumentos reversíveis das concentrações séricas de lítio, bem como de toxicidade, durante a administração concomitante de lítio e inibidores da ECA. O uso concomitante de diuréticos da tiazida poderá aumentar o risco de toxicidade do lítio e potenciar a toxicidade já aumentada do lítio por acção dos inibidores da ECA. O uso concomitante de Zestril e lítio não é recomendado, mas caso esta associação terapêutica se revele necessária, dever-se-á proceder à monitorização cuidadosa dos níveis séricos do lítio (ver secção 4.4).

Anti-inflamatórios não-esteróides (AINEs) incluindo ácido acetilsalicílico > 3g/dia A administração crónica de AINEs poderá reduzir o efeito anti-hipertensivo de um inibidor da ECA. Os AINEs e os inibidores da ECA exercem um efeito aditivo sobre o aumento do potássio sérico e poderá resultar numa deterioração da função renal. Estes efeitos são, geralmente, reversíveis. Raramente, poderá ocorrer insuficiência renal aguda, em especial nos doentes com função renal comprometida, tal como nos idosos ou nos doentes desidratados.

Ouro
Foram notificadas reacções nitritóides com mais frequência (sintomas de vasodilatação incluindo rubor, náuseas, tonturas e hipotensão, que podem ser muito graves), após administração de ouro parenteral (por exemplo, aurotiomalato de sódio), em doentes sob terapêutica com inibidores da ECA.

Outros agentes anti-hipertensores
O uso concomitante destes agentes poderá aumentar os efeitos hipotensores de Zestril. O uso concomitante com trinitrato de glicerilo e outros nitratos, ou com outros vasodilatadores, poderá reduzir ainda mais a pressão arterial.

Antidepressivos tricíclicos / Antipsicóticos / Anestésicos
O uso concomitante de alguns medicamentos anestésicos, antidepressivos tricíclicos e antipsicóticos com inibidores da ECA poderá resultar numa redução adicional da pressão arterial (ver secção 4.4)

Simpaticomiméticos
Os simpaticomiméticos podem reduzir os efeitos anti-hipertensivos dos inibidores da ECA.

Antidiabéticos
Os estudos epidemiológicos têm sugerido que a administração concomitante de inibidores da ECA e de medicamentos antidiabéticos (insulinas, agentes hipoglicémicos orais) poderão causar um aumento do efeito de diminuição da glucose sanguínea com risco de hipoglicemia. A ocorrência deste fenómeno pareceu ser mais provável durante as primeiras semanas de tratamento combinado e nos doentes com insuficiência renal.

Ácido acetilsalicílico, trombolíticos, bloqueadores-beta, nitratos
Zestril pode ser utilizado concomitantemente com ácido acetilsalicílico (em doses
cardiológicas), trombolíticos, bloqueadores-beta e/ou nitratos.

4.6 Gravidez e aleitamento

Gravidez

Não se recomenda a utilização de inibidores da ECA durante o primeiro trimestre da gravidez (ver secção 4.4). O uso de inibidores da ECA está contra-indicado durante o segundo e terceiro trimestres da gravidez (ver secções 4.3 e 4.4).

A evidência epidemiológica relativamente ao risco de teratogenicidade após exposição a inibidores da ECA durante o primeiro trimestre de gravidez não tem sido conclusiva, não podendo ser excluído, no entanto, um ligeiro aumento do risco. A não ser que a terapêutica continuada com inibidores da ECA seja considerada essencial, as doentes que planeiam engravidar deverão mudar para tratamentos anti-hipertensivos alternativos que tenham um perfil de segurança comprovado para utilização durante a gravidez. Quando a gravidez é diagnosticada, o tratamento com inibidores da ECA deve ser interrompido de imediato, e, caso apropriado, deverá iniciar-se uma terapêutica alternativa.

É conhecido que a exposição à terapêutica com inibidor da ECA durante o segundo e terceiro trimestres induz fetotoxicidade humana (função renal diminuída, oligohidramnios, retardamento da ossificação da caixa craniana) e toxicidade neonatal (insuficiência renal, hipotensão, hipercaliemia) (ver secção 5.3).

Caso tenha ocorrido exposição a inibidores da ECA a partir do segundo trimestre de gravidez, recomenda-se a realização de um exame ultrassonográfico da função renal e do crânio.

Os bebés cujas mães tenham tomado inibidores da ECA deverão ser cuidadosamente observados relativamente à hipotensão (ver secções 4.3 e 4.4).

Aleitamento
Desconhece-se se Zestril é excretado no leite materno humano. Lisinopril é excretado no leite das fêmeas lactentes do rato. Não se recomenda a utilização de Zestril nas mulheres que estejam a amamentar.

4.7 Efeitos sobre a capacidade de conduzir e utilizar máquinas

Na condução ou utilização de máquinas, deve ter-se em conta que podem ocorrer, ocasionalmente, tonturas ou fadiga.

4.8 Efeitos indesejáveis

Os efeitos indesejáveis que se seguem foram observados e notificados durante o tratamento com Zestril e com outros inibidores da ECA, apresentando as seguintes frequências: Muito frequentes ( 1/10), frequentes ( 1/100 a <1/10), pouco frequentes £1/1.000 a <1/100), raros £1/10.000 a <1/1.000), muito raros (<1/10.000), desconhecido (não pode ser calculado a partir dos dados disponíveis).

Doenças do sangue e do sistema linfático: raros: reduções da hemoglobina, reduções do hematócrito muito raros: depressão da medula óssea, anemia, trombocitopenia, leucopenia, neutropenia, agranulocitose (ver secção 4.4), anemia hemolítica, linfadenopatia, doença auto-imune.

Doenças do metabolismo e da nutrição muito raros: hipoglicemia.

Doenças do sistema nervoso e perturbações do foro psiquiátrico: frequentes: tonturas, cefaleias pouco frequentes: alterações do humor, parestesias, vertigem, alterações do paladar, perturbações do sono. raros: confusão mental.
frequência desconhecida: sintomas depressivos, síncope. Cardiopatias e vasculopatias:
frequentes: efeitos ortostáticos (incluindo hipotensão)
pouco frequentes: enfarte do miocárdio ou acidente vascular cerebral, possivelmente devidos a hipotensão excessiva em doentes de alto risco (ver secção 4.4), palpitações, taquicardia, fenómeno de Raynaud.

Doenças respiratórias, torácicas e do mediastino: frequentes: tosse pouco frequentes: rinite
muito raros: broncospasmo, sinusite, alveolite alérgica / pneumonia eosinofílica.

Doenças gastrointestinais : frequentes: diarreia, vómitos
pouco frequentes : náuseas, dor abdominal e indigestão raros: secura de boca
muito raros: pancreatite, angioedema intestinal, hepatite – tanto hepatocelular como colestática, icterícia, insuficiência hepática (ver secção 4.4).

Afecções dos tecidos cutâneos e subcutâneas:
pouco frequentes: exantema, prurido, hipersensibilidade/edema angioneurótico: edema angioneurótico da face, extremidades, lábios, língua, glote e/ou laringe (ver secção 4.4) raros: urticária, alopecia, psoríase
muito raros: diaforese, pênfigo, necrólise epidérmica tóxica, Síndrome de Stevens-Johnson, eritema multiforme, pseudolinfoma cutâneo.

Foi notificado um complexo sintomático que poderá incluir um ou mais dos efeitos seguintes: poderão ocorrer febre, vasculite, mialgia, artralgia/artrite, anticorpos antinucleares positivos (ANA), taxa de sedimentação dos eritrócitos elevada (TSE), eosinofilia e leucocitose, exantema, fotossensibilidade ou outras manifestações dermatológicas.

Doenças renais e urinárias: frequentes: disfunção renal raros: uremia, insuficiência renal aguda. muito raros: oligúria/anúria.

Doenças dos órgãos genitais e da mama: pouco frequentes: impotência raros: ginecomastia.

Perturbações gerais e alterações no local de administração: pouco frequentes: fadiga, astenia.

Exames complementares de diagnóstico:
pouco frequentes: aumentos da uremia, aumentos da creatinina sérica, aumentos das enzimas hepáticas, hipercaliemia. raros: aumentos da bilirrubina sérica, hiponatremia.

4.9 Sobredosagem

Os dados disponíveis sobre a sobredosagem no ser humano são limitados. Os sintomas associados à sobredosagem com inibidores da ECA podem incluir hipotensão, choque circulatório, perturbações dos electrólitos, insuficiência renal, hiperventilação, taquicardia, palpitações, bradicardia, tonturas, ansiedade e tosse.

O tratamento recomendado da sobredosagem inclui a perfusão intravenosa de uma solução de soro fisiológico. Se ocorrer hipotensão, o doente deverá ser colocado em posição de choque. Caso se encontre disponível, o tratamento com perfusão de angiotensina II e/ou catecolaminas por via intravenosa poderá também ser considerado. Se a ingestão for recente, dever-se-ão tomar medidas destinadas a eliminar Zestril (por
ex. emese, lavagem gástrica, administração de absorventes e de sulfato de sódio). Zestril pode ser removido da circulação geral através de hemodiálise (ver secção 4.4). A terapêutica com pacemaker está indicada na bradicardia resistente ao tratamento. Dever-se-á monitorizar frequentemente os sinais vitais, os electrólitos séricos e a creatinina.

5. PROPRIEDADES FARMACOCINÉTICAS DO ZESTRIL
5.1 Propriedades farmacodinâmicas
Grupo farmacoterapêutico: 3.4.2.1 Inibidores da enzima de conversão da angiotensina
Código ATC: C09AA03

Zestril é um inibidor da peptidil dipeptidase. Zestril inibe a enzima de conversão da angiotensina (ECA) que catalisa a conversão da angiotensina I, no péptido vasoconstritor, a angiotensina II. A angiotensina II também estimula a secreção de aldosterona pelo córtex supra-renal. A inibição da ECA provoca uma redução das concentrações angiotensina II, o que conduz a uma diminuição da actividade vasopressora e à redução da secreção de aldosterona. Esta última redução poderá resultar num aumento da concentração de potássio sérico.

Embora se pense que o mecanismo de acção do lisinopril na redução da pressão arterial se deva principalmente à supressão do sistema renina-angiotensina-aldosterona, o lisinopril tem um efeito anti-hipertensor mesmo em doentes hipertensos com baixos níveis de renina. A ECA é idêntica à quininase II, uma enzima que degrada a bradiquinina. Continua por elucidar se o aumento dos níveis de bradiquinina, um potente vasodilatador peptídico, desempenha um papel nos efeitos terapêuticos de lisinopril.

O efeito de Zestril sobre a mortalidade e morbilidade na insuficiência cardíaca têm sido estudados por comparação de uma dose alta (32,5 mg ou 35 mg, uma vez por dia) com uma dose baixa (2,5 mg ou 5 mg, uma vez por dia). Num estudo realizado em 3164 doentes, com um período mediano de acompanhamento de 46 meses para os doentes sobreviventes, a dose mais elevada de lisinopril produziu uma redução do risco de 12% no parâmetro de avaliação final combinado de mortalidade por todas as causas e hospitalização por todas as causas (p=0,002) e uma redução do risco de 8% na mortalidade por todas as causas e hospitalização por causa cardiovascular (p=0,036), quando comparado com a dose mais baixa. As reduções de risco observadas foram de 8% (p=0,128) para a mortalidade por todas as causas e de 10% (p=0,073) para a mortalidade cardiovascular. Numa análise “post hoc”, o número de hospitalizações por insuficiência cardíaca registou uma redução de 24% (p=0,002) nos doentes tratados com doses elevadas de Zestril, quando comparado com o grupo tratado com as doses baixas. Os benefícios sintomáticos foram semelhantes aos observados nos doentes tratados com doses altas e doses baixas de Zestril.
Os resultados do estudo demonstraram que o perfil global de efeitos secundários para os doentes tratados com doses elevadas ou reduzidas de Zestril foi semelhante quer em natureza quer em número. Os efeitos previsíveis da inibição da ECA, tais como a hipotensão ou função renal alterada, foram tratados e raramente conduziram à interrupção do tratamento. A tosse foi menos frequente em doentes tratados com doses altas de Zestril em comparação com a dose baixa.

No ensaio GISSI-3, em que se utilizou um desenho factorial de 2×2 para comparar os efeitos de Zestril e de trinitrato de glicerilo administrados em monoterapia ou em associação durante 6 semanas, versus controlo, num total de 19394 indivíduos, nos doentes que receberam tratamento nas 24 horas seguintes a um enfarte agudo do miocárdio, Zestril produziu uma redução estatisticamente significativa do risco de mortalidade de 11% versus o controlo (2p=0,03). A redução do risco com trinitrato de glicerilo não foi significativa, embora a combinação de Zestril e trinitrato de glicerilo tenha produzido uma redução significativa na mortalidade de 17% versus o controlo (2p=0,02). Nos subgrupos de idosos (idade >70 anos) e doentes do sexo feminino, pré-definidos como doentes em elevado risco de mortalidade, observaram-se benefícios significativos no parâmetro de avaliação final combinado de mortalidade e função cardíaca. O parâmetro de avaliação final combinado para todos os doentes, bem como os subgrupos de alto risco demonstraram igualmente, decorridos 6 meses, benefícios significativos para os doentes tratados com Zestril ou com Zestril e trinitrato de glicerilo durante 6 semanas, o que indica um efeito profiláctico para Zestril. Tal como seria de esperar com um tratamento vasodilatador, o tratamento com Zestril apresentou-se associado a um aumento das incidências de hipotensão e disfunção renal, embora estes efeitos não se encontrassem associados a um aumento proporcional da mortalidade.

Num ensaio com dupla-ocultação, distribuição aleatória, multicêntrico, em que se comparou Zestril com um bloqueador dos canais de cálcio em 335 indivíduos hipertensos com diabetes mellitus do Tipo 2 e com nefropatia incipiente caracterizada por microalbuminúria, Zestril 10 mg a 20 mg administrado uma vez por dia durante 12 meses reduziu a pressão arterial sistólica/diastólica em 13/10 mm Hg, e a taxa de excreção urinária de albumina em 40%. Comparativamente com o bloqueador dos canais do cálcio, que produziu uma redução semelhante na pressão arterial, os doentes tratados com Zestril mostraram uma redução significativamente superior na taxa de excreção urinária de albumina, evidenciando que a acção inibidora da ECA pelo Zestril reduziu a microalbuminúria através de um mecanismo directo sobre os tecidos renais, para além do seu efeito redutor da pressão arterial.

O tratamento com lisinopril não afecta o controlo glicémico, conforme demonstrado pela ausência de efeito significativo sobre os níveis de hemoglobina glicosilada (HbA1c).

5.2 Propriedades farmacocinéticas
O lisinopril é um inibidor da ECA, oralmente activo, que não contém sulfidril. Absorção
Após administração oral do lisinopril, as concentrações plasmáticas máximas ocorrem decorridas, aproximadamente, 7 horas, embora se observe uma tendência para um ligeiro atraso no tempo necessário para atingir as concentrações plasmáticas máximas nos doentes com enfarte agudo do miocárdio. Com base na reabsorção urinária, verificou-se que a extensão da absorção média do lisinopril é de, aproximadamente, 25%, com variabilidade inter-individual de 6-60% em todas as doses testadas (5¬80 mg).A biodisponibilidade absoluta está reduzida em, aproximadamente, 16% nos doentes com insuficiência cardíaca. A absorção do lisinopril não é afectada pela presença de alimentos.

Distribuição
O lisinopril não se encontra, aparentemente, ligado a outras proteínas séricas para além da enzima de conversão da angiotensina (ECA) circulante. Estudos efectuados em ratos indicam que o lisinopril não atravessa facilmente a barreira hemato-encefálica.

Eliminação
Lisinopril não sofre qualquer metabolismo e é excretado na urina, totalmente sob a forma inalterada. O lisinopril administrado em doses repetidas apresenta uma semi-vida de acumulação efectiva de 12,6 horas. A depuração de lisinopril nos indivíduos saudáveis é de aproximadamente 50 ml/min. Na diminuição das concentrações séricas verifica-se uma fase terminal prolongada, que não contribui para acumulação do fármaco. Esta fase terminal deve-se provavelmente a uma saturação das ligações à ECA e não é proporcional à dose.

Insuficiência hepática
A insuficiência da função hepática nos doentes cirróticos produziu uma redução da absorção de lisinopril (cerca de 30%, conforme determinado pela reabsorção urinária), induzindo contudo um aumento da exposição (cerca de 50%), em comparação com os indivíduos saudáveis, devido a uma redução da depuração.

Insuficiência renal
A insuficiência renal reduz a eliminação de lisinopril, que é excretado por via renal, embora esta redução só se torne clinicamente importante quando a taxa de filtração glomerular é inferior a 30 ml/min. Na insuficiência renal ligeira a moderada (depuração da creatinina 30-80 ml/min) a AUC média foi aumentada em apenas 13%, enquanto na insuficiência renal grave foi observado um aumento de 4,5 vezes da AUC média (depuração da creatinina 5-30 ml/min).
O lisinopril pode ser removido por diálise. Durante um período de 4 horas de hemodiálise, as concentrações plasmáticas de lisinopril registaram uma redução média de 60%, com uma depuração da diálise compreendida entre 40 e 55 ml/min.

Insuficiência cardíaca
Os doentes com insuficiência cardíaca apresentam uma exposição ao lisinopril superior à observada nos indivíduos saudáveis (um aumento médio da AUC de 125%), embora com base na reabsorção urinária de lisinopril se observe uma redução de aproximadamente 16% na absorção, quando comparado com os indivíduos saudáveis.

Idosos
Os doentes de idade mais avançada apresentam valores sanguíneos mais elevados, bem como valores mais elevados na área sob a curva de concentração plasmática versus o tempo (aumento de aproximadamente 60%), quando comparados com os indivíduos mais jovens.

5.3 Dados de segurança pré-clínica

Os dados pré-clínicos não revelaram qualquer perigo para o ser humano, com base nos estudos convencionais sobre farmacologia geral, toxicidade de dose repetida, genotoxicidade e potencial carcinogénico. Os inibidores da enzima de conversão da angiotensina têm demonstrado, como classe, induzir efeitos adversos sobre o desenvolvimento fetal tardio, resultando em morte fetal e efeitos congénitos, que afectam em particular o crânio. Foi igualmente notificada fetotoxicidade, atraso do desenvolvimento intra-uterino e patência do canal arterial. Pensa-se que estas alterações do desenvolvimento se devam parcialmente a uma acção directa dos inibidores da ECA sobre o sistema renina-angiotensina do feto, bem como em parte a uma isquemia decorrente da hipotensão materna e de reduções do fluxo sanguíneo fetal-placentário e do transporte de oxigénio/nutrientes para o feto.

6. INFORMAÇÕES FARMACÊUTICAS DO ZESTRIL
6.1 Lista dos excipientes
Manitol
Hidrogenofosfato de cálcio Óxido Vermelho de Ferro (E172) Amido de milho Amido pré-gelificado Estearato de Magnésio

6.2 Incompatibilidades
Não aplicável.

6.3 Prazo de validade
4 anos.

6.4 Precauções especiais de conservação
Comprimidos de 5 mg, 10 mg e 20 mg: Não conservar acima de 30°C.

6.5 Natureza e conteúdo do recipiente
Comprimidos de 5 mg: embalagens com blister de Alumínio/PVC-PVDC, Alumínio/PVC ou Alumínio/Alumínio de 14, 20, 28, 28×1, 30, 42, 50, 56, 60, 84, 98, 100, 400 e 500 comprimidos.
Embalagens com frascos de HDPE de 20, 30, 50, 100 e 400 comprimidos.
Comprimidos de 10 mg : embalagens com blister de Alumínio/PVC-PVDC ou Alumínio/PVC de 14, 20, 28, 30, 50, 56, 84, 98, 100 e 400 comprimidos.
Embalagens com frascos de HDPE de 20, 30, 50, 100 e 400 comprimidos.
Comprimidos de 20 mg : embalagens blister de Alumínio/PVC-PVDC, Alumínio/PVC ou Alumínio/Alumínio de 14, 20, 28, 30, 42, 50, 56, 56×1, 60, 84, 98, 100, 400 e 500 comprimidos.
Embalagens com frascos de HDPE de 20, 30, 50, 100 e 400 comprimidos.
É possível que não sejam comercializadas todas as apresentações.

6.6 Precauções especiais de eliminação e manuseamento
Não existem requisitos especiais.

7. TITULAR DA AUTORIZAÇÃO DE INTRODUÇÃO NO MERCADO

AstraZeneca Produtos Farmacêuticos, Lda.
Rua Humberto Madeira, 7
Valejas
2745-663 Barcarena

8. NÚMERO (S) DA AUTORIZAÇÃO DE INTRODUÇÃO NO MERCADO
Zestril-5
N° de registo: 8708206 – 14 comprimidos N° de registo: 4545380 – 28 comprimidos
N° de registo: 8708214 – 56 comprimidos Zestril Mite
N° de registo: 8708248 – 28 comprimidos
N° de registo: 8708255 – 56 comprimidos Zestril
N° de registo: 8708222 – 28 comprimidos
N° de registo: 8708230 – 56 comprimidos

9. DATA DA PRIMEIRA AUTORIZAÇÃO/RENOVAÇÃO DA AUTORIZAÇÃO DE INTRODUÇÃO NO MERCADO

Data da primeira autorização: Zestril-5 e Zestril – 24 Abril 1989 Zestril Mite 16 Janeiro 1990

Data da última renovação: 21 Agosto 2006

10. DATA DA REVISÃO DO TEXTO
28-01-2009