RESUMO DAS CARACTERÍSTICAS DO MEDICAMENTO
TICLOPIDINA BETLIFE
1. DENOMINAÇÃO DO MEDICAMENTO
Ticlopidina CICLUMBetlife 250 mgMG compnmidosCOMPRIMIDOS
2. COMPOSIÇÃO QUALITATIVA E QUANTITATIVA DA TICLOPIDINA BETLIFE
Cada comprimido contém 250 mg de cloridrato de ticlopidina. Para eExcipientes, ver 6.1.
3. FORMA FARMACÊUTICA DA TICLOPIDINA BETLIFE
Comprimidos revestidos.
4. INFORMAÇÕES CLÍNICAS DA TICLOPIDINA BETLIFE
4.1. Indicações terapêuticas
– Redução do risco de ocorrência e recorrência de um acidente vascular cerebral em doentes que sofreram, pelo menos, um dos seguintes acidentes: acidente vascular cerebral isquémico constituído, acidente vascular cerebral menor, défice neurológico reversível de origem isquémica, acidente isquémico transitório (AIT), incluindo cegueira unilateral transitória.
– Prevenção dos acidentes isquémicos, em especial coronários, em doentes com arteriopatia dos membros inferiores no estadio de claudicação intermitente.
– Prevenção e correcção das alterações da função plaquetária, induzidas pelos circuitos extracorporais:
Cirurgia cardíaca com circulação extra-corporal.
Hemodiálise crónica.
– Prevenção das oclusões subagudas após implante de STENT coronário.
Tendo em conta os efeitos adversos hematológicos da ticlopidina, o médico prescritor deve considerar os riscos e os benefícios da ticlopidina em relação ao ácido acetilsalicílico, uma vez que a relação benefício/risco é maior nos doentes para os quais o ácido acetilsalicílico não é aconselhável.
4.2. Posologia e modo de administração
Administrar por via oral; é recomendado tomar os comprimidos durante às refeições.
Adultos:
A posologia recomendada é de 1 comprimido 2 vezes por dia, durante as refeições.
Prevenção de oclusões subagudas após implante de STENT coronário:
A posologia recomendada é de dois comprimidos de Ticlopidina CiclumBetlife por dia, em associação com 100 a 325 mg de ácido acetilsalicílico por dia. O tratamento pode ser iniciado imediatamente antes, ou imediatamente depois após do implante do STENT, e deve manter-se durante cerca de um mês.
Crianças
Ticlopidina CiclumBetlife não está indicada nesta população.
Idosos
A actividade farmacológica e terapêutica, na dose de 500 mg por dia, não é afectada pela idade, muito embora, a farmacocinética se encontre alterada nesta população. Os principais estudos clínicos efectuados em populações de idosos envolveram doentes com uma média etária de 64 anos.
4.3. Contra-indicações
– Hipersensibilidade à ticlopidina ou a qualquer componente do medicamento.
– Diáteses hemorrágicas.
– Hemopatias envolvendo um aumento do tempo de hemorragia.
– Lesões orgânicas susceptíveis de hemorragia: úlcera péptica em período de actividade ou acidente vascular cerebral em fase aguda.
– Antecedentes de leucopénia, trombocitopénia e agranulocitose.
– Alterações hematopoiéticas concomitantes, tais como, neutropénia e trombocitopénia ou história de púrpura trombocitopénica trombótica.
4.4. Advertências e precauções especiais de utilização
Podem ocorrer efeitos indesejáveis hematológicos e hemorrágicos. Estes podem ser graves, tendo já sido observados desfechos fatais (ver 4.8. Efeitos indesejáveis).
Estes efeitos graves podem estas associados a:
- Monitorização inadequada, diagnóstico tardio e medidas terapêuticas de correcção inadequadas;
- Administração concomitante de anticoagulantes ou outros antiagregantes plaquetários tais como o ácido acetilsalicílico e os AINEs. No entanto, no caso de um implante STENT, a ticlopidina deve ser associada ao ácido acetilsalicílico (100 a 325 mg/dia) durante cerca de 1 mês após o implante.
É ESSENCIAL QUE AS INDICAÇÕES, PRECAUÇÕES E CONTRA-INDICAÇÕES DA TICLOPIDINA SEJAM ESTRITAMENTE RESPEITADAS.
Durante o tratamento com ticlopidina podem ocorrer reacções adversas hematológicas graves, incluindo neutropénia/agranulocitose e púrpura trombocitopénica trombótica (PTT). Estas reacções podem ocorrer poucos dias após o início da terapêutica. A PTT pode ocorrer até às 3 a 4 semanas de tratamento e a neutropénia até às 4 a 6 semanas, diminuindo a incidência a partir deste período. Não sendo possível prever com segurança o aparecimento de reacções adversas hematológicas é necessária uma monitorização hematológica e clínica durante os três primeiros meses de tratamento para identificar qualquer possível sinal de neutropénia ou PTT. A terapêutica com ticlopidina deve ser imediatamente interrompida assim que seja observadao qualquer evidência de discrasia sanguínea.
Reacções Adversas Hematológicas:
Neutropénia:
A neutropénia pode ocorrer subitamente. O mielograma, nos casos típicos, mostra uma redução das células precursoras mielóides. Após a suspensão de ticlopidina, a contagem de neutrófilos aumenta, vulgarmente, para valores superiores a 1200/mm3 no prazo de 1 a 3 semanas.
Trombocitopénia:
Raramente pode ocorrer trombocitopénia, isolada ou associada a neutropénia.
Púrpura Trombocitopénica Trombótica:
É caracterizada por trombocitopénia, anemia hemolítica (observação de esquisócitos: glóbulos vermelhos fragmentados), alterações neurológicas, incluindo défice focal, convulsões ou coma, insuficiência renal com níveis de creatinina sérica elevados e febre.
Os sinais e sintomas podem ocorrer em qualquer ordem; os sintomas clínicos em particular, podem preceder em algumas horas ou dias as alterações dos testes laboratoriais.
O tratamento atempado e adequado leva quase sempre à recuperação total ou com sequelas mínimas.
Monitorização das reacções adversas hematológicas:
A terapêutica com ticlopidina obriga à monitorização antes do início do tratamento e de duas em duas semanas durante os três primeiros meses. Devido à semi-vidasemivida plasmática da ticlopidina é necessária a monitorização durante as duas semanas seguintes à interrupção do fármaco.
Nos doentes em que se verifiquem sinais clínicos (ex: sinais ou sintomas sugestivos de infecção) ou sinais laboratoriais (ex: contagem de neutrófilos inferior a 70%, diminuição do hematócrito ou da contagem de plaquetas) é necessária uma monitorização mais apertada e continuada até restabelecimento dos parâmetros hematológicos.
Monitorização clínica:
A febre é um sinal clínico sugestivo de neutropénia ou PTT. Outros sinais sugestivos de PTT são: fraqueza, palidez, petéquias ou púrpura, urina escura (presença de sangue, pigmentos biliares ou hemoglobina), icterícia e convulsões.
Os doentes devem ser adequadamente esclarecidos sobre a possibilidade de desenvolverem toxicidade hematológica nas primeiras semanas de tratamento. Se ocorrer qualquer um dos sinais ou sintomas acima referidos, devem interromper de imediato a terapêutica e contactar o médico assistente.
Monitorização laboratorial:
A monitorização laboratorial deve incluir os seguintes parâmetros:
Hemograma completo, com especial atenção para o número absoluto de neutrófilos, contagem de plaquetas e elementos figurados (esquisócitos), hemoglobina e creatinina sérica.
Ocasionalmente, pode ocorrer trombocitopénia associada à ticlopidina, sendo necessário distingui-la da relacionada com PTT. Uma diminuição aguda da hemoglobina e da contagem das plaquetas deve ser imediatamente investigada para diagnóstico de PTT. A observação de esquisócitos no esfregaço sanguíneo é presuntiva de PTT.
O tratamento com ticlopidina deve ser interrompido se houver sinais laboratoriais de PTT ou se a contagem de neutrófilos for inferior a 1200/mm3.
A ticlopidina deve ser administrada com prudência a doentes susceptíveis a síndromes hemorrágicos.
O fármaco não deve ser administrado em associação com as heparinas, os anticoagulantes orais e outros antiagregantes plaquetários (ver 4.3 Contra-indicações e 4.5 Interacções medicamentosas), contudo, em casos excepcionais de administração concomitante, deve ser assegurada uma monitorização clínica e laboratorial sistemática (ver 4.5 Interacções medicamentosas).
O fármaco deve ser suspenso pelo menos 10 dias antes de uma intervenção cirúrgica electiva, dado o risco hemorrágico. Em caso de urgência cirúrgica e com o objectivo de minimizar o risco hemorrágico e o prolongamento do tempo de hemorragia, pode recorrer-se, isolada ou concomitantemente, à administração de 0,5-1 mg/Kg de metilprednisolona I.V. (renováveis), 0,20,4 |Ug/Kg de desmopressina e transfusão de plaquetas.
Sendo a ticlopidina metabolizada extensivamente pelo fígado, Ticlopidina CiclumBetlife deve ser utilizada com precaução nos doentes com insuficiência hepática. A terapêutica deve ser suspensa nos doentes que desenvolvam alterações da função hepática (quadro de hepatite ou icterícia) e iniciados, de imediato, estudos para esclarecimento da situação. A reexposição à ticlopidina deverá ser evitada.
4.5. Interacções medicamentosas e outras formas de interacção
Associações com aumento do risco hemorrágico:
AINEs: Aumento do risco hemorrágico por aumento da actividade antiagregante plaquetária conjugada com o efeito agressivo dos AINEs sobre a mucosa gastroduodenal. Se a associação for essencial, deve ser efectuada uma rigorosa vigilância clínica.
Antiagregantes plaquetários: Aumento do risco hemorrágico por aumento da actividade antiagregante plaquetária. Se a associação for essencial, deve ser efectuada uma rigorosa vigilância clínica.
Salicilatos (por extrapolação a partir do ácido acetilsalicílico): Aumento do risco hemorrágico por aumento da actividade antiagregante plaquetária conjugada com o efeito agressivo dos salicilatos sobre a mucosa gastroduodenal. Se a associação for essencial, deve ser efectuada uma rigorosa vigilância clínica. Em caso de existência de um implante STENT, ver 4.2. Posologia e modo de administração e 4.4 Advertências e precauções especiais de utilização.
Anticoagulantes orais: Aumento do risco hemorrágico por associação dos efeitos anticoagulante e antiagregante plaquetário. Se a associação for essencial, deve ser efectuada uma rigorosa vigilância clínica e laboratorial (INR).
Heparinas: Aumento do risco hemorrágico por associação dos efeitos anticoagulante e antiagregante plaquetário. Se a associação for essencial, deve ser efectuada uma rigorosa vigilância clínica e laboratorial (APTT).
Associações necessitando de precaução de utilização
Fenobarbital: os efeitos anti-agregantes plaquetários da ticlopidina não foram afectados pela administração crónica de fenobarbital em ensaios efectuados em voluntários saudáveis.
Fenitoína: foram notificados vários casos de intoxicação pela fenitoína em doentes tratados concomitantemente com ticlopidina. Estudos in vitro demonstraram que a ticlopidina não altera a ligação da fenitoína às proteínas plasmáticas. No entanto, as interacções das ligações da ticlopidina às proteínas plasmáticas não foram estudadas in vivo. Foram, raramente, relatados casos de elevação dos níveis e da toxicidade da fenitoína quando a ticlopidina foi administrada concomitantemente. Tal associação, deve pois, ser encarada com precaução, sendo aconselhável reavaliar as concentrações plasmáticas de fenitoína.
Digoxina: a co-administração de ticlopidina e digoxina leva a uma ligeira diminuição dos níveis plasmáticos de digoxina (cerca de 15%), não se esperando perda ou diminuição da eficácia desta última.
Teofilina: aumento dos níveis séricos de teofilina, com risco de sobredosagem em consequência da diminuição da sua clearance plasmática. Deve proceder-se a vigilância clínica e, eventualmente, dos níveis plasmáticos de teofilina. Pode ser necessária a adaptação da posologia da teofilina durante e após o tratamento com ticlopidina.
Outras associações terapêuticas:
A ticlopidina foi utilizada conjuntamente com beta-bloqueantes, inibidores dos canais de cálcio e diuréticos no decurso de estudos clínicos, não tendo sido relatadas interacções indesejáveis clinicamente significativas. Os estudos in vitro mostraram que a ticlopidina não altera a ligação do propranolol às proteínas plasmáticas.
Em situações muito raras, foi referida uma diminuição dos níveis plasmáticos de ciclosporina quando co-administrada com ticlopidina. Deverá, portanto, ser efectuada uma monitorização dos níveis plasmáticos de ciclosporina.
4.6. Gravidez e aleitamento
Gravidez
Não foi ainda estabelecida a segurança da administração de ticlopidina na grávida. A ticlopidina não deve ser prescrita durante a gravidez excepto se claramente necessário.
Aleitamento
A ticlopidina é excretada no leite de ratos fêmea.
Ainda não foi estabelecida a segurança da administração de ticlopidina na mulher que amamenta. A ticlopidina não deve ser prescrita durante o aleitamento, excepto se claramente necessário.
4.7. Efeitos sobre a capacidade de conduzir e utilizar máquinas
Não são conhecidos.
4.8. Efeitos indesejáveis
Os efeitos indesejáveis mais frequentes envolvem o tracto gastrointestinal e os de maior gravidade envolvem o sistema hematológico, principalmente neutropénia, situação potencialmente grave e fatal.
Os efeitos indesejáveis observados nos diversos sistemas são descritos de seguida, tendo em conta critérios de frequência e gravidade. A incidência destes efeitos indesejáveis provém fundamentalmente de dois grandes ensaios clínicos, controlados, multicêntricos (TASS e CATS).
Efeitos Gastrointestinais
Náuseas, anorexia, vómitos, dor epigástrica e diarreia são os efeitos gastrintestinais mais comuns (30 a 40% dos efeitos adversos notificados). Esstes efeitos são, geralmente, de gravidade moderada e transitórios, ocorrendo com maior frequência nos idosos. A diarreia é o efeito adverso mais frequente, verificado em 12,5% dos doentes dos ensaios clínicos. Foram relatados casos muito raros de diarreia grave com colite (incluindo colite linfocítica). Se o efeito é grave e persistente, é conveniente interromper a terapêutica.
Efeitos Dermatológicos e Reacções de sensibilidade
Foram notificados efeitos adversos dermatológicos em cerca de 14 a 15% dos doentes. Exantema de tipo maculo-papular ou urticariforme (por vezes pruriginoso) foi o efeito dermatológico mais comum. Em geral, as erupções cutâneas desenvolvem-se nos três primeiros meses após o início do tratamento e, em média, ao 11° dia. Se o tratamento for interrompido, os sintomas desaparecem em alguns dias.
Foram raramente relatados casos de eritema multiforme e de síndrome de Stevens-Johnson. Efeitos laboratoriais
Em cerca de 8-10% dos doentes verificou-se aumento persistente dos níveis séricos de colesterol e de triglicéridos totais, sem alteração das subfracções lipoproteicas. Verificaram-se também aumentos das concentrações séricas da fosfatase alcalina (em 7,6% dos doentes) e da ALT (3,1% dos doentes). Foram relatadas neutropénias e, raramente, pancitopénias.
Efeitos hepáticos
Foram notificados raramente casos de hepatite citolítica e hepatite colestática, colestase grave e necrose hepática.
Efeitos hematológicos e hemorrágicos (ver também 4.4.)
A neutropénia (<1200 neutrófilos/mm3) é o efeito adverso hematológico mais grave da ticlopidina, tendo ocorrido em 2,4% dos doentes. Casos de neutropénia grave (<450 neutrófilos/mm3) ocorreram em 0,8% dos doentes. Foram relatados casos de PTT, neutropénia/trombocitopénia, agranulocitose, eosinofilia, pancitopénia, trombocitose e depressão medular.
Efeitos imunológicos
Foram referidos casos muito raros de reacções imunológicas de expressão diversa, edema de Quincke, artralgia, vasculite, síndrome lúpico, nefropatia de hipersensibilidade e pneumopatia alérgica.
4.9. Sobredosagem
Em estudos efectuados em modelos animais verificou-se que a sobredosagem pode provocar intolerância gastrintestinal grave. Em caso de ingestão acidental de doses elevadas do fármaco, deverá induzir-se o vómito, podendo ainda proceder-se a uma lavagem gástrica e a outras medidas gerais de suporte.
5. PROPRIEDADES FARMACOLÓGICAS DA TICLOPIDINA BETLIFE
5.1. Propriedades farmacodinâmicas
Grupo farmacoterapêutico: V.3.b – Inibidores da agregação plaquetária
Código ATC: B01A C05
Classificação farmacoterapêutica:
V.3.b – Inibidores da agregação plaquetária
B01A C05 (ATC)
A ticlopidina é um inibidor da agregação plaquetária que provoca uma acção dose dependente sobre a agregação plaquetária, com libertação de factores plaquetários bem como o prolongamento do tempo de hemorragia. O fármaco não possui actividade in vitro significativa, apenas in vivo, no entanto, não existem quaisquer evidências que apontem para a existência de um metabolito activo em circulação.
A ticlopidina interfere com a agregação plaquetária pela inibição, ADP-dependente, da ligação do fibrinogénio à membrana da plaqueta: não actua por inibição da cicloxigenase, como o faz o ácido acetilsalicílico. O AMP cíclico plaquetário não parece desempenhar qualquer papel no seu mecanismo de acção.
O tempo de hemorragia, medido pelo método de Ivy, com um garrote a uma pressão de 40 mmHg, prolonga-se duas vezes mais comparativamente com os valores iniciais. O prolongamento do tempo de hemorragia sem garrote é menos pronunciado.
Após a interrupção do tratamento, o tempo de hemorragia, bem como os outros testes da função plaquetária, voltam a valores normais no prazo de uma semana na maioria dos doentes.
O efeito antiagregante plaquetário observa-se nos dois dias que se seguem à administração de 250 mg de ticlopidina duas vezes por dia. O efeito antiagregante plaquetário máximo é obtido 5 a 8 dias após a toma de 250 mg duas vezes ao dia.
Na dose terapêutica, a ticlopidina inibe a agregação plaquetária induzida por ADP (2,5 | mol/l) entre 50 e 70%. Doses inferiores estão associadas a uma inibição menor da agregação plaquetária.
O efeito da ticlopidina sobre o risco de acidentes cardiovasculares foi avaliado através de ensaios clínicos duplamente cegos.
Num ensaio comparativo entre ticlopidina e ácido acetilsalicílico (the Ticlopidine Aspirin Stroke Study, ou TASS), foram incluídos 3069 doentes com antecedentes de acidente isquémico cerebral transitório ou um AVC menor, os quais foram seguidos durante pelo menos 2 a 5 anos. Durante o estudo, a ticlopidina reduziu significativamente o risco de ocorrência de AVC (fatal ou não) em 27% (p = 0,011) quando comparado com o ácido acetilsalicílico. Durante o primeiro ano, quando o risco de AVC é mais elevado, a redução do risco de AVC (fatal e não fatal) comparativamente com a proporcionada pelo ácido acetilsalicílico foi de 48%. A redução foi semelhante nos homens e nas mulheres.
Num ensaio comparativo entre a ticlopidina e placebo (The Canadian American Ticlopidine Study, ou CATS), 1073 doentes com antecedentes de acidente vascular aterotrombótico foram tratados durante um período até 3 anos. A ticlopidina reduziu significativamente o risco global de AVC em 34% (p = 0,017) comparativamente com o placebo. No decorrer do primeiro ano, o risco de ocorrência de AVC (fatal e não fatal) em comparação com o placebo foi de 33%.
Num estudo comparativo controlado com placebo (the Swedish Ticlopidine Multicentre Study, ou STIMS), foram incluídos 687 doentes com claudicação intermitente. A duração média de observação dos doentes, desde a sua inclusão até à avaliação final, foi de 5,6 anos. A ticlopidina reduziu significativamente, em 29% (p=0,015), a mortalidade global. A incidência de efeitos cárdio e cerebrovasculares (mortais e não mortais) foi diminuída em 41% (p=0,007).
5.2. Propriedades farmacocinéticas
Após administração oral de uma dose única padrão de ticlopidina, ocorre uma absorção rápida e atingem-se níveis de pico plasmático aproximadamente 2 horas após a toma. A absorção é praticamente completa.. A biodisponibilidade da ticlopidina aumenta caso a administração ocorra após as refeições.
O estado de equilíbrio das concentrações plasmáticas é atingido ao fim de 7 a 10 dias de tratamento com a posologia recomendada para adultos. No estado de equilíbrio, a semi-vidasemivida de eliminação terminal é de 30 a 50 horas. No entanto, a inibição da agregação plaquetária não tem uma correspondência exacta com os níveis plasmáticos do fármaco.
A ticlopidina é extensamente metabolizada no fígado. Após uma dose oral de ticlopidina marcada radioactivamente, 50 a 60% da dose são recuperados na urina e o restante nas fezes.
5.3. Dados de segurança pré-clínica
Os estudos efectuados com animais não revelaram qualquer efeito teratogénico. Não existem actualmente dados suficientes para avaliar um eventual efeito malformativo ou fetotóxico da ticlopidina quando administrada durante a gravidez. Por este motivo, e como medida de precaução, a ticlopidina não deve ser administrada durante a gravidez.
6. INFORMAÇÕES FARMACÊUTICAS DA TICLOPIDINA BETLIFE
6.1. Lista de excipientes
Celulose microcristalina, povidona K90 (PVP), crospovidona, estearato de magnésio, ácido esteárico, opaspray violet K-1-4668, hipromelose E5, hipromelose E15, propilenoglicol, dióxido de titânio.
6.2. Incompatibilidades
Não foram descritas.
6.3. Prazo de validade
3 anos
6.4. Precauções especiais de conservação
Não guardar acima de 25°C. Proteger da humidade.
6.5. Natureza e conteúdo do recipiente
Placas de blisters constituídos por película de PVC e película de alumínio gravado.
6.6. Instruções de utilização e de manipulação
Não contempla.
7. TITULAR DA AUTORIZAÇÃO DE INTRODUÇÃO NO MERCADO
EURO-LABOR – Laboratórios de Síntese Química e de Especialidades Farmacêuticas, S.A.
Rua Alfredo da Silva, n° 16
2610-016 AMADORA
8. NÚMERO (S) DE AUTORIZAÇÃO DE INTRODUÇÃO NO MERCADO
Cx. 20 comp. – 2305092
Cx. 60 comp. – 2305191
9. DATA DA PRIMEIRA AUTORIZAÇÃO DE INTRODUÇÃO NO MERCADO
01-04-95
10. DATA DA REVISÃO DO TEXTO
26-04-2004.